颅内静脉窦血栓形成的病因、临床表现、影像学改变、治疗及预后分析

【摘 要】目的：探讨颅内静脉窦血栓形成的病因、临床表现、影像学改变、治疗及预后分析。方法：分析我院7年收的19例静脉窦血栓形成患者的临床诊治及转归资料。结果：19例患者中，发生于分娩或流产后女性7例，表现多以高颅内压症状为主，可伴意识障碍、抽搐、偏瘫。经保守治疗，17例治愈，2例死亡。结论：该病临床表现各异，首发症状多为头痛、癫痫、精神障碍、肢体活动障碍，误诊率高，CT、MRI可早期诊断。DSA是确诊的金标准，早诊断、早抗凝、早溶栓治疗可取得良好疗效。

【关键词】静脉窦血栓形成；磁共振血管成像

颅内静脉窦血栓形成是脑血管疾病中的一种特殊类型，约占全部脑血栓形成的3.5%。其临床表现多种多样，缺乏特异性，容易误诊。为提高临床的诊断及预后，认识其在临床的表现及影像学特征，现将我院自2005.1～2012.1月收治的颅内静脉窦血栓形成19例患者的临床资料总结报告如下。以期提高临床医师对颅内静脉系统血栓的认识，现报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料 19例患者系2005年1月至2012年1月在我科经MRA确诊的 颅内静脉窦血栓形成住院病人，男6例，女13例，年龄18～65岁。 平均34.8岁，病程2～7月。 产褥期6例， 2例有明确的口服避孕药史，2例有缺铁性贫血病史，3例有凝血机制异常，2例有明确乳突炎病史，2例有脑脊液外漏史。就诊时间均为发病后1～17天。

1.2 危险因素和发病机制

发病原因可分为局部性（与脑静脉和硬膜窦的内在或机械性情况有关）或全身性（与促进血栓形成的临床情况有关），改变静脉血流的局部病变（如静脉窦外伤、局部感染如乳突炎和肿瘤侵犯或压迫等）均可以加重血栓形成的发生；此外，全身原因还包括S蛋白和C蛋白的缺乏，围产期，口服避孕药和继发于恶性肿瘤的高凝血状态等。80%有明确的发病因素，最常见的病因是妊娠、产褥期和口服避孕药，约占已知发病原因的2/3，局限性的原因有中耳乳突炎、副鼻窦炎、牙周脓肿等，全身性的原因有真性红细胞增多症。

静脉闭塞时脑实质的病理生理改变与动脉闭塞不同，脑实质变化可能继发于细胞毒性水肿，血管性水肿或颅内出血，其主要机制可能是增加了静脉压；如果静脉引流的侧支通路不充分，特别在有皮层静脉殃及时，脑实质性改变就可能发生，如果静脉压持续升高，动脉灌注压减少时将发生细胞的死亡。如果在细胞死亡或颅内出血前有充分的侧支通路或血管再通，那么脑实质的变化可以部分或全部恢复。血管性和细胞毒性水肿可以同时存在。

1.3 临床表现 本组患者均为急性或亚急性起病，出现头痛、恶心、呕吐，意识障碍15例，视力下降7例，失语3例，肢体瘫痪6例，发热7例，血压升高5例，癫痫发作5例，视水肿13例，颈抵抗9例，病理征阳性8例。精神症状、记忆力减退及计算力减退3例， 7例出现癫发作，其中5例为全面性强直-阵挛发作，2例为痉挛发作； 5例出现精神症状。血栓部位：上矢状窦13例，横窦7例，乙状窦5例，颈内静脉、下矢状窦各3例，部位欠明3例。病程从发病到作MRI检查最短3h，最长为1个月。表现为胡言乱语，情感淡漠。具体表现为：⑴颅内压增高。⑵邻近栓塞静脉窦的头皮、颜面肿胀，静脉怒张迂曲；海绵窦血栓则更有眼睑、结膜肿胀充血和眼球窦出。⑶除横窦、窦汇和上矢状窦中段不全闭塞外，脑部因水肿、继发的出血性梗塞或出血、血肿而呈现各种限局症状。①上矢状窦血栓，以下肢或近端为重的肢体瘫痪（双下肢瘫、偏瘫、三肢或四肢瘫）、限局性癫痫、双眼同向偏斜、皮质觉障碍、精神症状和一过性尿潴留等。②海绵窦血栓，因动眼神经和三叉神经Ⅰ、Ⅱ支受累，眼球活动受限或固定，颜面疼痛和角膜反射消失。③乙状窦血栓，岩窦受累时三叉和外展神经麻痹；血栓扩及颈静脉时，舌咽、迷走和副神经受累。④直窦血栓，出现去大脑性强直和不自主运动。

1.4 检查项目和方法 实验室检查 血白细胞升高8例，腰穿14例，其中脑脊液压力升高13例，压力在220～380mmH2O之间，蛋白轻度升高5例，糖、氯化物正常。血脂升高8例，血浆凝血酶原时间缩短8例，活化部分凝血活酶时间缩短7例，纤维蛋白原增高7例，血小板聚集功能增高5例，血小板计数增高5例，红细胞压积增高4例，红细胞聚集指数增高4例，血浆黏度增高6例。

1.5 影像学检查 MRI及磁共振血管造影（MRA）联合检查是诊断及随访的最佳方法 。头颅CT表现 有直接征象及间接征象两种表现；直接征象：条索征，代表形成血栓的皮层静脉，相当少见；高密度三角征，反映上矢状窦的新鲜血栓；空三角征，反映注射造影剂后静脉窦血栓处造影剂不能通过所致。间接征象：脑水肿，双侧多发以皮层为主低密度影或混杂密度影。目前较一致的看法是头颅CT在颅内静脉窦血栓形成急性期可能是正常的，但几天之后出现上述直接或间接征象。头颅MRI表现的直接征像：1.硬膜窦流空信号消失：正常硬膜窦流空信号呈均匀的低信号，由于血栓形成和由此引起血流减慢或停止，导致流空信号消失。硬膜窦流空信号消失可表现为等、稍高、或高信号。不同的表现与血栓的代谢过程及信号特征有关。急性期（l～5d）血栓在T2像呈低信号（脱氧血红蛋白）或等信号（正铁血红蛋白），T1和质子密度像为等或稍高信号。亚急性期（6～20d）血栓在T1、T2和质子密度加权序列均呈高信号。慢性期（21d～3个月）血栓在各脉冲序列呈不均匀的低信号，为血栓机化和再通的表现。17例常规扫描见硬膜窦流空信号消失。其中发生在乙状窦8例、上矢状窦6例。2. 硬膜窦充盈缺损或狭窄闭塞16例；MRV可显示硬膜窦血栓形成的部位、程度和范围，提供诊断的主要依据。硬膜窦血栓为局限性、不完全阻塞窦腔时表现为充盈缺损。血栓完全堵塞窦腔时表现受累窦腔闭塞。当血栓广泛累及窦腔时，引起窦腔的广泛狭窄或闭塞，窦腔狭窄多数外形不规则，或狭窄呈均匀性、或鼠尾状。硬膜窦血栓可多发性，矢状窦的血栓常与横窦血栓并存。间接征像 ：1. 脑肿胀11例 ，表现为脑沟模糊或消失，T1加权像无异常信号，脑肿胀是最常见的间接征像。正常脑大量的组织液不断地从毛细血管间隙转移至脑室。硬膜窦血栓形成后组织间液从毛细血管间隙向脑室转移的这种模式失调。当脑室内压力明显增高时， CSF通过室管膜从脑室进入间质外，静脉压的增高使组织间液回流受阻，以致组织间过多积聚产生脑水肿。经室管膜渗出的特点，临近脑室管膜最多，离开脑室逐渐减少，此改变在T2像表现为脑室周围、基底节区和丘脑信号增高。2 . 静脉性脑梗塞9例：发生在脑髓质和皮质梗塞各3例，表现为长T1 和长T2异常信号，无灶周水肿及占位效应，静脉性脑梗塞由于脑静脉回流受阻，静脉压升高，引起动脉供血减少导致脑梗塞。3. 脑血肿和肿瘤效应，硬膜窦血栓形成血肿的机制有：一是静脉压升高超过静脉壁的限度而破裂；二是静脉淤血、扩张、脑水肿、动脉血流域少、组织缺氧、酸性产物积聚；在这些因素的综合作用下导致出血及血脑屏障的破坏。

结论：MRI MRV对硬膜窦血栓形成的诊断有独特的价值。硬膜窦流空信号消失和硬膜窦狭窄、闭塞是直接征像。脑肿胀、静脉性脑梗塞、脑血肿是间接征像。DSA是诊断颅内静脉窦血栓形成的“金标准”，造影中可以发现以下改变：①脑动静脉循环时间明显延长；②小静脉迂曲扩胀，数目明显增多；③大静脉或静脉窦充盈缺损，或不显影。

1.6 诊断 具备以下 4种临床综合征之一，应怀疑：（1）局部神经缺损伴或不伴颅内压升高，是最常见的一种。可出现失语、偏瘫及偏盲等。如同时伴有头痛、癫痫发作或意识状态的改变应高度怀疑。（2）单纯高颅内压型，也是很常见的一种类型，表现为头痛、视水肿及第6对颅神经麻痹，与良性颅内压升高相似。（3）亚急性脑病型，表现为意识水平的下降，有时伴有癫痫，无明确的定位体征或可识别的颅内压升高的特点，此型易误诊。（4）海绵窦血栓形成，通常发病急，呈慢性进展，常伴有中度疼痛及第3或6对颅神经麻痹。 对于该病的诊断我们认为可依据以下几个方面： ① 颅内压增高的临床征象；② 视力障碍或其它神经系统局灶体征；③ 腰穿CSF压力>15.0 mmHg，检测成分正常；④ DSA或MRV发现静脉窦阻塞，颅内无占位性病变.

1.7 治疗 治疗原则是早诊断、早治疗，针对每一病例的具体情况与病因治疗、对症治疗和抗血栓药物治疗。治疗方法取决于基本的病因和病理改变。控制脑水肿可用脱水剂、利尿剂和激素等，并控制出入量。同时可使用低分子左旋糖酐和血管扩张剂。颅内高压危及视力及生命时可行减压手术。炎性血栓经细菌培养给予敏感的抗生素治疗1个月；非炎性给予抗凝及溶栓治疗：我们采用颈动脉局部注射尿激酶25万U，在10～14d内降低颅内压，缩短动静脉循环时间，促使静脉窦再通，不失为一种有效的办法。尿激酶在局部有较高的血药浓度，更易于溶解血栓。通过临床观察，对于CVST发生时间短、病程小于2个月的患者，可起到溶栓再通之效果。病程较长、血栓机化者，治疗尽管看不到溶栓，但临床症状有明显改善，脑脊液压力下降，造影可见动静脉循环时间缩短。为防止血栓再延续扩展，溶栓后辅以华法令2.5～5mg，每日1次口服抗凝治疗，效果更好，服药期间应注意监测PT、PA和纤维蛋白原。

1.8 结果 临床改善率差异的存在与以下因素有关：（1）患者本身的一般情况：患者一般情况好，合并神经症状较轻的患者预后好，反之则预后较差。（2）血栓形成的时间。 （3）有无合并颅内出血：合并颅内出血的患者，限制了溶栓药物的剂量。预后较差。 （4）血栓是否造成血管的完全闭塞溶栓：因受累的静脉窦和病因不同而异，也和血栓的范围、程度和形成速度、脑实质受损程度以及侧枝循环建立情况有关。完全闭塞预后较差。颅内静脉窦血栓形成是一种少见的脑血管病，病情凶险，颅内压增高急骤，常危及生命。

2 讨论

颅内静脉窦血栓形成少见， 80%的患者有明确的危险因素，颅内静脉窦血栓形成的发病机制认为是多种原因导致的高凝状态所致[1]，如全身衰竭，脱水，慢性消耗性疾病，妊娠，血液病：真性红细胞增多症、血小板增多症等，溃疡性结肠炎，外科手术，先天性或获得性心脏病，长期口服避孕药等，还有一部分无诱因或危险因素[2]。颅内静脉系统具有独特的解剖生理特点：首先颅内静脉壁很薄，平滑肌少，没有静脉瓣及神经支配，静脉血可逆流；其次颅内外静脉有丰富的吻合支，颅外的感染可直接通过这些通道引起颅内感染。还有颅内静脉血流速度缓慢，压力低，一旦形成血栓易引起扩散[3]。颅内静脉窦血栓形成出现颅内出血的病理生理机制是静脉窦血栓形成后，造成脑脊液回流受阻，静脉系统内淤血，静脉压升高，代谢产物滞留，导致血管壁受损，容易出现出血性脑梗死和脑水肿，而非动脉阻塞的缺血性脑梗死；脑出血的占位效应反过来可导致颅内压迅速升高，脑出血、脑水肿及颅内压升高三者可合并发生互为因果，后果严重者可致死亡。我们认为有三方面因素促成静脉窦血栓的发展：血凝固性增强、血液淤滞、血管壁异常。脑静脉窦血栓形成的机制可见：①各种原因造成血液高凝状态，血液中凝血因子增加，出现高纤维蛋白原血症和纤溶活性下降；②血液动力学因素；③解剖因素：人类子宫静脉、阴道静脉、椎静脉、颅内静脉与颅内静脉窦互相沟通，无静脉瓣控制[4]。

临床表现取决于血栓形成的部位、速度、范围、阻塞程度以及侧支循环开放程度等因素[5]。本文结果看出，血栓形成常累及多个静脉窦，甚至静脉，多静脉窦血栓形成增加了临床表现的复杂性，不过高颅内压引起的头痛、呕吐、视水肿是主要的表现，严重者出现昏迷，据不同部位脑实质损害还可出现抽搐、偏瘫、截瘫等。影像学诊断至关重要[6.7.8]，EEG检查无特异性， MRA是一种无创性血管造影技术，因其对流动性敏感、多方向直接成像和无损伤的特性已成为颅内静脉窦血栓形成诊断的重要手段， MRA可代替传统的脑血管造影技术。DSA是诊断颅内静脉窦血栓形成的“金标准” [9]。综上所述，静脉窦血栓形成应早诊断，早治疗，挽救生命，获得满意的疗效。

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