腹腔镜手术中的麻醉处理

中图分类号：R614.2

文献标识码： A

文章编号： 1814-8824(2007)-2-0082-02

随着腹腔镜应用领域的扩大及其手术操作方式日趋复杂，在临床上不仅用于疾病的检查诊断，也可用于外科手术治疗。腹腔镜手术中良好的麻醉处理对于手术的成功至关重要，本文将对腹腔镜手术过程中机体的病理生理功能改变、腹腔镜手术麻醉方式的选择以及术中术后监测等方面进行综述。

1 腹腔镜手术过程对机体的影响［1］

1.1对血流动力学的影响 腹腔镜手术的麻醉方式、气腹建立时体内CO2水平以及增高的腹内压、均可引起血流动力学的改变。物能直接抑制心肌功能，降低交感神经张力，造成血管扩张、血容量相对不足，平均动脉压、外周血管阻力、每搏量、心指数等均下降，心率维持不变或轻微增加。不同的麻醉方式对机体血流动力学的影响程度不一，据此选择合适的麻醉方式有助于建立稳定的机体血液循环，减少术中不适和发生麻醉意外的风险，提高腹腔镜手术的安全性。当气腹压力＜1.33 kPa时可压迫腹腔脏器使贮存血液经静脉回流，造成静脉回心血量增加。随着腹内压进一步升高使下腔静脉受压，则静脉回流受阻，导致心输出量减少，每搏指数和心脏指数明显降低。当气腹压力达2 kPa时外周血管阻力增高，使左室后负荷增加，并引起心肌耗氧量增高，有产生心肌缺血、心肌梗死或心衰的潜在危险。腹内压升高还可以引起迷走神经发射使心率减慢，引起心率失常，包括房室分离、窦性心动过缓和心脏停跳等。这种现象可能与刺激腹膜牵张感受器兴奋迷走反射有关。气腹时高浓度CO2入血可刺激中枢神经系统，增加交感活性，导致心肌收缩力、加快心率和升高血压。而血液中CO2浓度增高的直接结果是末梢小动脉扩张、心肌功能受抑，诱发心律失常甚至引起心跳骤停。气腹前，病人头低位或头高位对心输出量和每搏量影响不大，气腹后心输出量在两种时均有明显下降，头高位时则可出现明显的低血压。

1.2呼吸功能的影响 充入腹腔的CO2经腹膜吸收入血，其吸收率在30分钟内可达到70 ml/min，而30～75分钟达90 ml/min。该吸收率受气腹压力的影响，当腹膜毛细血管受压，因其血流量减少，CO2吸收减少；当气腹压力下降，腹膜毛细血管可重新开放使CO2吸收增加。另一方面，腹腔内充气使膈肌上抬，肺部受压而造成肺顺应性降低，气道压升高，通气功能下降，体内CO2排除减少。腹膜吸收入血的CO2和肺部呼吸功能下降可引起机体高CO2血症、酸中毒甚至低氧血症的发生。

1.3 肾脏功能的影响 气腹压力升高达2.7kPa（20 mmHg）以上时可减少心输出量、使肾血流量减少、增高肾血管阻力，降低肾小球滤过压差和肾小球滤过率下降，损害肾脏功能。

1.4 其它并发症 腹腔镜手术时气腹可引起返流、误吸以及术后恶心、呕吐等。CO2通过开口的小静脉或气腹针误注入血管内可以造成CO2气体栓塞。由于操作损伤膈肌和胸膜等原因可引起气胸。CO2经穿刺孔进入皮下或气腹针注气于皮下可出现皮下气肿。此外还可以出现内脏损伤、出血、胆汁漏出、腹腔感染等并发症。当采用头低脚高位时，因上腔静脉回流受阻、脑静脉淤血，颅内压和眼压升高。

2 腹腔镜手术中的麻醉方式及术中和术后监测

2.1 麻醉选择的原则 麻醉选择以快速、短效、能解除人工气腹不适、能避免CO2气腹性生理变化为原则［2］。全身麻醉，区域神经阻滞，局部麻醉都适用于经腹腔镜手术。

2.1.1 全身麻醉 绝大部分腹腔镜诊断和手术均可在全身麻醉下进行，尤以气管内插管吸入性麻醉为佳［3］。气管内插管人工通气可充分供氧，在不增加潮气量的前提下增加呼吸频率造成过度通气可增加CO2排出，气管内插管还可以防止返流造成的误吸。使用肌松药可以增加胸肺顺应性有利于通气，这样可以防止低氧血症和高CO2血症。当然还有防止气道压过高引起肺损伤的危险。麻醉诱导时可以避免胃充气，以减少穿刺针损伤胃的机会。应用肌松药可以使气腹所致的腹腔内压相应降低，既改善了手术野的暴露，也可能减少气腹的副作用。吸入中异氟醚较为可取，因其抑制心肌和诱发心律失常的作用较轻。氟烷在高CO2血症时易诱发心律失常。N2O明显增加术后呕吐的发生率，其应用尚有争议。

2.1.2 区域阻滞麻醉 当病人禁忌使用全身麻醉方式、对全身麻醉方式恐惧等不采用全身麻醉时可选用区域阻滞麻醉－骶管、硬膜外或蛛网膜下腔麻醉。选用硬膜外麻醉时麻醉平面在Ｔ4～Ｔ12（胆囊切除术、胃穿孔修补术和膈疝修补术等）或Ｔ6～Ｓ6（妇产科手术、直肠手术、阑尾切除术等），由于交感神经纤维阻滞，引起阻滞范围内阻力血管和容量血管扩张，回心血量减少，心排出量下降，合适阻滞平面的硬膜外麻醉可较好地消除气腹引起的血压升高和应激［4］。同时，清醒病人的分钟通气量可代偿性增加，以维持正常的PaO2和PaCO2。区域阻滞麻醉方式下，可允许病人从腹腔镜手术即刻转为剖腹术。区域阻滞麻醉的不利方面在于其可能引起低血压倾向，必要时经静脉滴注电解质溶液和腹腔镜手术时保持垂头仰卧位（Trendelenburg）予以预防和处理，此外还必须随时注意麻醉平面是否合适，若麻醉平面过高需即予以人工辅助呼吸处理。多数麻醉医生已不主张单用该麻醉方法，但可用于诊断性检查，时间短的小手术及下腹部手术时可适当考虑。

2.1.3 全麻复合硬膜外麻醉 腹腔镜手术采用单纯全麻方式，用药量相对较大，苏醒时间较长，甚至有发生术后呼吸抑制的可能。而全麻联合麻醉硬膜外阻滞效果满意，减少了全麻药用量，患者苏醒迅速，拔管较早，能有效的缓解和抑制手术创伤所致的应激反应，保证了血流动力学平稳。此外，术后还可留置硬膜外导管供术后镇痛之用［5］。吴强等比较了采用全身麻醉或全身麻醉复合硬膜外麻醉经腹腔镜肝部分切除术患者各10例，其中采用复合麻醉方式的患者术中循环系统更稳定，苏醒时间及苏醒质量也优于单采用全身麻醉方式的患者［6］。

2.1.4 局部+强化麻醉 尽管用于腹腔镜手术的全身麻醉优点明显，但仍有不少腹腔镜诊断和手术需要选用局部麻醉方式或“语言疏导－局麻止痛法”进行。局部麻醉的适应证包括：病人禁忌使用其它麻醉方式时；旨在识别病人下腹或盆腔疼痛原因的诊断检查手术可先用局部麻醉，然后根据手术需要改用全身麻醉进行［3］。

2.2 术中及术后监测 应加强术中监测的常用项目有：无创血压、心电图、脉搏血氧饱和度、气道压力、呼气末CO2分压、末梢神经刺激器和体温等［7］。对于腹腔镜手术而言，基本监护包括：ECG，BP，SpO2，PETCO2，理想监护包括CVP，TEE，TEB，体温，肌松监测，Paw等。必要时还可以放置尿导管，以减少手术损伤膀胱的机会和改善暴露手术野，并可以监测尿量。如有心肺功能不全者，可监测直接动脉压，以便动态观察血压和作血气分析。术后入苏醒室仍需建立基本监护，并可用新斯的明、氨茶碱、纳洛酮等拮抗全麻药，待患者自主呼吸恢复满意，反射活跃，意识初醒时拔除气管插管，并继续吸氧及监测生命体征，待患者意识完全清醒，生命体征平稳后送回病房。

综上所述，随着腹腔镜手术的普及率提高，为满足腹腔镜手术中的麻醉需要，麻醉医师必须全面了解腹腔镜手术中建立气腹时的病理生理变化，并根据患者病情和全身状况尤其是肺功能和心血管功能全面评估结果选择合适的麻醉方式，并做好术中和术后的麻醉监护工作，为腹腔镜手术的安全提供有力的保障［8］。

参考文献：

［1］ 艾登斌,主编.简明麻醉学,北京：人民卫生出版社，2003,404-406.

［2］陈瑛琪, 岳云. 妇科内镜手术的麻醉.继续医学教育2006,20(16):4-14.

［3］赛姆著,冯缵冲等译.妇科腹腔镜手术.上海:上海科学技术出版社,F.K.肖特出版公司,1991,31-34.

［4］ 邱碧辉,刘大民.硬膜外麻醉与全身麻醉下妇科腹腔镜手术病人的血液动力学与血糖变化.中国内镜杂志2006,12(5):495-497.

［5］ 葛宁花,丁明,薛张纲,等. 扩容治疗对老年患者血液动力学和血管外肺水的影响. 中华麻醉学杂志2001,21(8):459-462.

［6］ 吴强, 梁建军, 叶西就,等.腹腔镜下肝切除术的麻醉处理,临床麻醉学杂志,2006,22(9):681-682.

［7］ 中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组,腹腔镜手术麻醉常规腹腔镜外科杂志,2005,10(3):192.

［8］Frederic J, Ghassan E,Samar I. Anesthesia for laparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 67-78.