未破裂期输卵管妊娠的非血管介入治疗

【摘要】 目的 探讨非血管介入治疗未破裂期输卵管妊娠的可行性和临床疗效。方法 16例患者临床诊断为未破裂期输卵管妊娠，在X线透视下，利用5Fr导管引导3Fr微导管及0.038英寸珠头导丝，经阴道、宫腔插入输卵管行患侧输卵管造影，明确诊断后送导丝刺破孕囊壁，输卵管内注射氨甲喋呤（MTX）40 mg。结果 16例均一次插管成功，13例一次治愈，1例行二次治疗，成功率87.5%，2例血β-hCG水平术后3天下降≤55%，改手术治疗，无严重并发症。结论 对未破裂期输卵管妊娠行介入治疗较其他药物保守治疗有一定的优越性，且安全、经济、疗效高，保留了生育功能，适合临床广泛应用。

【关键词】 非血管； 介入治疗； 输卵管妊娠； 氨甲喋呤

Nonvascular interventional therapy of early tubal pregnancy ZHANG Song-shan.Family Planning Center of Longgang District，Shenzhen，Guangdong 518172,China

【Abstract】 Objective To discuss the clinical effects and methods of interventional treatment of unruptured tubal pregnancy.Methods 16 cases of clinically diagnosed unruptured tubal pregnancy, in the X-ray, using 5Fr catheter 3Fr microcatheter and 0.038 in.Guide wire bead head through the vagina, uterus into the fallopian tube Unilateral HSG, a clear diagnosis evacuation wall guide wire punctured pregnancy, tubal injection of methotrexate （MTX） 40 mg.Result 16 cases were successful the first intubation, 13 patients with a cure, 1 routine second treatment, the success rate of 87.5%, 2 cases of blood β-hCG levels decreased after 3 days ≤ 55%, change surgery，no serious complications.Conclution Non-vascular interventional therapy of unruptured tubal pregnancy was proved to be superior to other conservative treatments, the generative power was reserved. It was safe，economic and should be applied in clinical practice widely.

【Key words】 Non-vascular； Interventional therapy； Fallopian tube pregnancy； Methotrexate

输卵管妊娠是妇科常见的异位妊娠，约占异位妊娠的95%。长期以来严重威胁着育龄妇女的生命安全，因此输卵管妊娠的早期诊断和治疗显得尤为重要。由于先进技术的普及，现多主张采用非手术治疗，其目的在于保留输卵管结构。笔者吸取了腹腔镜手术经验，结合介入治疗的优势，经阴道输卵管途径孕囊药物注射治疗未破裂期输卵管妊娠16例，现将情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 16例患者，年龄20～36岁，平均28岁，其中初次妊娠3例，未育但有流产史10例，经产妇3例。所有病例均以停经，不规则阴道流血及下腹部疼痛为主要临床症状，停经时间4～10周，血β-hCG 200～5000 IU/L，全部病例均经阴道超声证实，测得孕囊直径0.8～4.5 cm，胚囊发生在左侧10例，右侧6例，盆腔液性暗区≤3 cm。

1.2 手术方法 患者取截石位，常规消毒、铺巾，置窥阴器，在X线电视监视下，同子宫输卵管造影及再通术的操作，将5F导管用0.038英寸泥鳅导丝引导下行选择性输卵管插管，成功后抽出导丝，注入造影剂，观察输卵管形态及管内充盈缺损情况，进一步证实孕囊所在的位置、大小，然后送入珠头导丝，利用导丝的强度及珠头力量刺破孕囊，随后将3F微导管用0.018微导丝引导下送至孕囊部位，抽出导丝，将40 mg MTX用少量造影剂溶解后经导管缓慢注入此段输卵管内，并监视药液的流动情况，留置导管10 min后拔管，患者继续平卧6 h。

1.3 术后观察及治疗 术后卧床休息2～3 d，严密观察血压、脉搏、腹痛、阴道流血等症状、体征的变化，适当用抗菌素预防感染，前三天每天测定患者血清β-hCG水平，然后每三天测一次，直至降至正常水平。三天未降至术前水平的55%者同法行二次治疗或转为手术治疗。

2 结果

本组16例输卵管妊娠患者，在X线透视下均一次插管成功，注入MTX 40 mg后无明显毒副反应及其他并发症，术中刺破孕囊13例，3例未刺破孕囊,介入治疗后1～10 d内下腹疼痛、阴道流血等症状均减轻或消失。彩超随访10例，孕囊于术后1～2周后开始缩小，6周后全部消失，13例术后血β-hCG明显下降，分别于7～28 d降至正常，10～45 d（平均30天）月经恢复正常，3例术后3天血β-hCG水平下降≤50%，其中1例行二次治疗，术后降至正常，月经恢复，另2例改手术治疗，治愈率为87.5%，5例在二年术后随访中怀孕。

3 讨论

近年来，随着血β-hCG放射免疫测定敏感度的提高，阴道超声的广泛应用以及腹腔镜技术的日益成熟，异位妊娠的早期诊断和保守治疗已成为发展趋势，但肌注、静脉注射杀胚药物存在着病程长、副作用大的特点，而腹腔镜、B超引导下的杀胚技术又有一定的创伤性和并发症，且设备昂贵、操作复杂。利用介入技术治疗输卵管妊娠是近年来介入治疗领域的有一次创新和拓展，技术也日趋成熟，但随着该技术的广泛临床应用，对一些相关问题的认识也有了逐步提高，对此笔者有几点体会。

3.1 介入治疗的原理及优越性 介入治疗是在输卵管再通术的基础上利用造影观察输卵管的形态，并明确孕囊的部位、形态，然后利用导丝的穿透力刺破孕囊，（本组笔者采用了珠头导丝，提高了穿刺成功率），然后局部直接注射杀胚药物，克服了口服、注射的全身用药的缺点和腹腔镜、B超下局部注射的侵袭性，减轻了患者的损伤和痛苦，用药剂量低、操作简便、直观准确、安全快捷、效果显著、费用低［1］。

应用杀胚药物治疗早期输卵管妊娠早已得到肯定，MTX是一种十分有效的叶酸拮抗剂，可抑制双氢叶酸还原酶，抑制细胞内脱氧核糖核酸的合成，从而使快速增长的滋养细胞死亡，用于局部灌注杀胚率100%，是理想的杀胚药物。介入治疗在监视器下操作导丝，直接刺破孕囊并且局部注射MTX，由于液压的机械原理，药液能有效的渗入输卵管壁和滋养层之间，促进滋养层剥离，细胞坏死和胚胎死亡［1，2］。

3.2 介入治疗的时机与方式选择 查阅文献，虽然理论上发生在输卵管任一部位的异位妊娠均能通过介入途径得到治疗，但是在孕囊发育到具体什么时间进行介入治疗却有选择，越早期得到诊断越适合介入治疗。遵循：孕囊≤8周为最佳时机，胚囊φ≤5 cm的未破裂输卵管妊娠，血β-hCG≤5000 U/L为最佳对象，盆腔液性暗区≤3 cm［1，2］。对于在术中由于各种原因导致的孕囊无法刺破者，笔者采用局部注射MTX，也收到了满意的效果。

3.3 注意事项 介入治疗术前应利用阴道超声明确诊断输卵管妊娠及孕囊大小，有无活动性出血，术中密切观察患者生命体征变化，术后仍应密切监测症状、体征、血清β-hCG的变化及彩超复查孕囊变化情况介入治疗后保证输卵管通畅和完整是介入治疗追求的目标，通过实践积累丰富的临床资料，对有生育要求的患者提供有利保障，如却有狭窄可及早考虑再通术。

3.5 值得警惕的问题 随着异位妊娠保守治疗的增多，其并发症持续性异位妊娠（PEP）已引起广大医务工作者重视，它是导致再次治疗、晚期复发而剖腹手术的重要原因，甚至因为忽视而延误治疗导致生命危险，因此早期诊断和预测PEP非常关键，血清β-hCG是目前评价滋养细胞活动的一项精确指标，血清β-hCG水平缓慢下降或上升是滋养细胞存活的特征。本组根据相关文献资料，采用Poppe等的研究预测标准，保守治疗后3天血清β-hCG水平下降≤55%者提示可能发生持续输卵管妊娠。目前国内外报道PEP发生率在腹腔镜下为3%～20%，而没有介入治疗后此种并发症的报道，因此应该提醒医务人员密切关注［2，3］。本组中有2例此类患者接受手术治疗。保守治疗后血清β-hCG即使下降，异位妊娠包块仍有破裂可能，因此应提醒患者多注意休息，避免剧烈运动、剧咳、大笑等［3］。

总之，介入治疗早期未破裂的输卵管妊娠是一种无创、有效、安全的新技术，疗程短，能保持生育功能，应积极推广应用，同时进一步提高认识和研究。

参 考 文 献

［1］ 李强.输卵管妊娠的非血管介入治疗.放射学实践,1999,14:253-255.

［2］ 单鸿,马壮,姜在波,等.未破裂期输卵管妊娠的介入治疗.中华放射学杂志,2000,34:78.

［3］ 李银姬,肖红新.血hCG水平与持续性异位妊娠的关系.中国计划生育学杂志,2005,5:303-304.

（收稿日期：2011-02-22）