肝细胞癌伴门静脉癌栓的临床诊断及治疗分析

【摘要】 目的：分析和探讨肝细胞癌伴门静脉癌栓的临床诊断和治疗效果。方法：选择2010年1月-2015年1月在笔者所在医院接受治疗的60例肝细胞癌伴门静脉癌栓患者作为研究对象，按照抽签的方式将其随机划分为A组、B组、C组。A组患者给予保肝等对症保守治疗，B组患者给予常规经导管肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗，C组患者在导管达目标血管后经导管注入20%甘露醇250 ml，再给予B组的化疗栓塞治疗。结果：A组、B组、C组的中位生存期分别为2、5、13个月，半年生存率分别为10%、55%、85%，1年生存率分别为0、15%、65%，18个月生存率分别为0、0、45%，2年生存率分别为0、0、5%，各组之间的数据比较，差异均有统计学意义（P

【关键词】 肝细胞癌； 门静脉癌栓； 临床诊断； 治疗效果； 甘露醇

中图分类号 R735.7 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）29-0080-03

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.29.039

肝细胞癌（HCC）在全球恶性肿瘤中具有较高的发病率，尤其是亚洲地区。我国肝细胞癌的发病率在世界上排名第一，而晚期肝细胞癌中有60%～90%的患者会伴随门静脉癌栓（PVTT），同时门静脉癌栓会诱发肝细胞癌在肝内播散、肝功能恶化、远处转移及术后复发等[1]。因此加强对门静脉癌栓的研究对于提高肝细胞癌患者的治疗具有重要的临床意义，大大提高了患者的生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月-2015年1月在笔者所在医院接受治疗的60例肝细胞癌伴门静脉癌栓患者（均放弃手术治疗）作为研究对象，按照抽签的方式将其随机划分为A组、B组、C组。A组：男12例，女8例，年龄35～70岁；乙肝表面抗原（HBsAg）阳性17例，阴性3例；HCC位于肝左叶8例、肝右叶9例、肝左右叶3例；门静脉右支癌栓9例，左支癌栓8例，左右支均癌栓3例。B组：男14例，女6例，年龄33～71岁；乙肝表面抗原（HBsAg）阳性15例，阴性5例；HCC位于肝左叶7例、肝右叶9例、肝左右叶4例；门静脉右支癌栓9例，左支癌栓7例，左右支均癌栓4例。C组：男13例，女7例，年龄34～72岁；乙肝表面抗原（HBsAg）阳性16例，阴性4例；HCC位于肝左叶9例、肝右叶7例、肝左右叶4例；门静脉右支癌栓8例，左支癌栓7例，左右支均癌栓5例。三组患者性别、年龄、患病类型、患病部位等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。详见表1。

1.2 纳入标准

（1）通过临床症状、实验室检查、CT、血管造影、彩色多普勒超声、病史、术后病理诊断等操作最终证实是HCC合并PVTT患者；（2）PVTT主要位于门静脉的第一级分支或主干；（3）HCC、PVTT患者通过相关评定可以进行TACE治疗；（4）单发或多发肝癌一般位于肝脏同一叶；（5）肝功能较好；（6）HCC无区域性淋巴结，未发现向其他脏器转移[2]。

1.3 治疗方法

按照抽签的方式将其随机划分为A组、B组、C组。A组患者给予保守治疗，主要给予中医保肝、免疫、对症治疗；B组患者给予经导管肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗，定期（手术间隔时间4～5周）给予TACE治疗，大部分患者需要进行2～5次治疗。主要治疗方法：术前患者需要服用泮托拉唑、格拉司琼、地塞米松等药物对症治疗，采取腹股沟局部麻醉，置导管于目标血管位置，按顺铂30 mg+阿霉素20 mg与10 ml超液态碘化油浓度配比，充分乳化，透视下缓慢注入，达到满意栓塞的效果停止，明胶海绵颗粒适量封堵，超液态碘化油最大剂量20 ml。C组患者对症治疗和置管方法同B组，经导管缓慢注入20%甘露醇250 ml（0.1～0.2 ml/s），少数患者注入有轻度疼痛等不适症状，可减慢注入速度，均自行缓解，未见严重反应，按顺铂30 mg+阿霉素20 mg与10 ml超液态碘化油浓度配比，充分乳化，透视下缓慢注入，达到满意栓塞的效果停止，明胶海绵颗粒适量封堵，超液态碘化油最大剂量20 ml。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P

2 结果

2.1 三组患者治疗后生存时间和生存率比较

A组、B组、C组的中位生存期分别为2、5、13个月，半年生存率分别为10%、55%、85%，1年生存率分别为0、15%、65%，18个月生存率分别为0、0、45%、，2年生存率分别为0、0、5%，组间比较，差异均有统计学意义（P

3 讨论

3.1 肝细胞癌伴门静脉癌栓的诊断方法

3.1.1 彩色多普勒超声检查 如今B超已经成为临床上肝细胞癌的主要诊断方法，其可以有效显示肿瘤的大小、部位、形态以及单发还是多发。PVTT在B超下的主要表现为门静脉内半充盈低回声占位，间接表征为门静脉变形，产生门静脉侧支循环等[3-4]。如果门静脉栓子出现了脉冲式离肝的血流，则可以确诊为PVTT。如果门静脉栓子内未见血流，则可以在B超引导下进行穿刺活检诊断。

3.1.2 螺旋CT检查 CT具有较高的分辨率，因此可以提高HCC合并PVTT的准确率，其临床诊断率达到了90%以上。在CT平扫中PVTT一般表现为高密度影或密度高低不均，门静脉管腔增粗现象，有些PVTT患者肝组织密度甚至还低于癌旁肝组织。 应用强化CT扫描可以对门静脉内的良恶性栓子进行准确的鉴别，基本上有超过80%的癌栓均出现强化表现，良性栓子基本上不会出现强化表现。此外，还要超过40%的门静脉癌栓会出现新生血管，而良性栓子基本上没有。

3.1.3 MRI MRI对HCC的诊断同样具有不可或缺的作用，其还可以实现门静脉重建，以检查是否存在PVTT。在T1加权中PVTT呈低信号，而T2加权和质子一般呈现高信号。在进行T1加权检查时，PVTT呈现出比HCC及正常肝明显高的信号表现。磁共振门脉造影（MRP）检测中，PVTT主要临床表现为持续高信号条件下门静脉突然出现中断，同时门静脉梗阻端呈不规则状或杯口状，从而说明MRI在PVTT的诊断过程中具有较高的特异性和敏感性[5]。

3.2 肝细胞癌伴门静脉癌栓的治疗

相关调查和统计发现，肝癌在我国常见癌症中的发病率排到了第5位，而患者的死亡率已经排到了第3位[6]。HCC患者中有30%～65%的被检测出合并PVTT，而HCC合并PVTT 患者具有较差的治疗效果。对于肝细胞癌伴门静脉癌栓的治疗如，保守中医治疗效果很差。目前HCC合并PVTT 患者的主要临床治疗方法有手术切除原发肝细胞（HCC），并进行癌栓部位门静脉切除术或门静脉切开取栓术治疗，但大多数患者因发现较晚等各种因素失去手术机会或不同意手术，门静脉双插管化疗，超声介入治疗，放射治疗，经皮激光消融治疗，经皮肝穿刺门静脉化疗，金属支架置入等治疗有一定疗效，但效果并不理想[7]。临床上，经导管肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗效果有一定提高，但是其治疗效果不太理想。大多数患者失去手术机会，因此改进TACE治疗非常重要。本研究就甘露醇联合TACE治疗，有效地提高了患者的临床治疗效果。TACE治疗大多是不能手术患者的有效手段。肝细胞癌包括门静脉癌栓一般是由肝动脉供血，通过肝动脉进行碘化油注入时，不仅可以择性地停滞在组织间隙、肝癌的肝窦及细小血管内，而且还能促进癌细胞过早失去血液供应而逐渐死亡，此外碘化油还可以作为抗癌药物的载体，其可以选择性停留在癌瘤组织内部，然后缓慢释放抗癌药物，阻塞癌细胞的供血，从而达到杀伤癌细胞的目的。

甘露醇属于多醇糖类药物，其5.07%的水溶液与血浆渗透压一样，临床治疗的过程中一般会选用超过20%的甘露醇高渗溶液，这样可以有效达到利尿和脱水的目的。在体内仅有一小部分甘露醇会转化成糖原，其余的大部分均是从尿液排出。目前甘露醇已经被应用到开放血脑屏障治疗之中，可以促进组成血脑屏障中的上皮组织出现被动性收缩，增加毛细血管通透性，扩大细胞间隙，从而促进大分子物质通过血管上皮细胞，加快了化疗药物的吸收，同时还有利于碘油等栓塞剂顺利进入肿瘤组织内沉积，达到了提高中断肿瘤组织供血的目的[8]。也有相关研究发现甘露醇对于肝癌也具有很好的抗癌效果。本研究中，将20%甘露醇的高渗药物注入到肿瘤靶血管中，随后对其进行肝癌灌注栓塞，治疗一个月后再次检查发现，谷丙转氨酶明显降低，而且肿瘤体积明显缩小，癌栓内碘油沉积较多，在治疗效果方面，与单纯使用TACE治疗比较，差异有统计学意义（P

综上所述，在临床上肝细胞癌伴门静脉癌栓的治疗方法有多种，传统的保守治疗效果不理想，而手术治疗又会诱发并发症。因此临床上建议根据患者的病情和身体特点采用综合方法进行治疗，同时在治疗的过程中还要采取措施预防各类并发症的出现。本研究中对患者在导管达目标血管后经导管注入20%甘露醇250 ml，并给予化疗栓塞治疗取得良好的效果，不仅可以有效地改善患者的临床症状，而且还能提高患者的治疗效果和生活质量，值得临床推广使用。

参考文献

[1]刘袁君.肝细胞癌伴门静脉癌栓的诊治现状及展望[J].肿瘤防治研究，2013，40（3）：304-307.

[2]马良，叶甲舟，向邦德.不同治疗方案对直径小于10 cm肝细胞癌合并门静脉癌栓患者生存率的影响[J].中华肝胆外科杂志，2013，19（3）：614-615.

[3]刘柯，吴飞翔，杨琦.单发肝细胞癌合并门静脉癌栓手术切除与肝动脉化疗栓塞的疗效比较[J].广西医科大学学报，2014，31（2）：216-219.

[4]张健，徐爱民.肝细胞癌伴门静脉癌栓的治疗进展[J].癌症进展，2013，11（4）：319-322.

[5]荚卫东，刘文斌.肝细胞癌伴门静脉癌栓的手术治疗[J].临床肝胆病杂志，2015，31（6）：859-862.

[6]朱晓黎.肝细胞癌伴门静脉癌栓的介入综合治疗[J].临床肝胆病杂志，2015，31（6）：863-869.

[7]张东源，秦成坤，曾红.肝细胞性肝癌合并门静脉癌栓63例临床治疗分析[J].中国现代普通外科进展，2013，16（6）：447-450.

[8]杨波，茆占湖，孙志先.甘露醇联合经肝动脉化疗栓塞对中晚期肝癌的临床应用研究[J].中华临床医师杂志（电子版），2015，9（10）：1778-1781.

（收稿日期：2015-06-25） （编辑：张爽）