子宫输卵管造影改进方法的临床应用

【摘要】 目的 探讨输卵管造影改进方法的临床诊疗价值。方法 对664例不孕症患者,从子宫通水造影注水腔注入2 ml空气,造影剂为76%泛影葡胺或欧乃派克,并运用注射泵自动推造影剂行子宫输卵管造影检查,并在透视下实时点片。结果 常规注射泵注药时双侧输卵管显示557例,显示率83.88%(557/664);移动造影管及用机械臂于盆腔上部边加压后有619例显示双侧,显示率93.22%(619/664),显示率提高了9.34%。223例显示输卵管通而不畅或输卵管积水,14例显示单角子宫或双角子宫等子宫畸形。结论 改进方法可以提高造影质量、达到更好的诊断效果和输卵管再通效果。

【关键词】

子宫输卵管造影;不孕;方法;改进

Clinical application of improvement method of Hysterosalpingography

FENG Changzheng,GUO Qinglu,WEI Beiyang,et al.Radiology Department,Guangdong maternal and children Hospital,Guangzhou 510010,China

【Abstract】 Objective To exploreclinical diagnostic and treatment value of improvement method of Hysterosalpingography(HSG).Methods 664 patients with infertility underwent HSG of compressive injection 76%urografinor omnipaque with injection pump and the ballon with injection air with a ballon catheter and real spot film under fluoroscopy.Results Common HSG showed bilateral fallopian tubes in 557 cases(83.88%)and unilateral fallopian tubes in 66 cases.Improvement method of Hysterosalpingography showed bilateral fallopian tubes in 619 cases(93.22%).The showing rate increased 9.34%.There were found 14 uterine malformation,and abnormal diffusion and absorption of contrast medium in 223.Conclusion Improvement method of Hysterosalpingography can significantly elevate the quality of HSG and recanalized efficacy of fallopian tube.

【Key words】

Hysterosalpingography;Infertility; Method; Improvement

输卵管因素主要是输卵管阻塞或输卵管通而不畅约占女性不孕因素的1/2[1]。子宫输卵管造影(HSG)是目前诊断输卵管病变明确、简便的方法。我们通过对传统子宫输卵管碘油造影的改进,采用碘水、注射泵、盆腔加压等一系列方法。观察到通过改进方法不仅可以提高造影质量、达到更好的诊断和输卵管再通,而且还可以减轻绝大部分检查者的痛苦、减少造影时间,收到了很好的临床效果。

1 材料和方法

1.1 一般资料 随机选取2008年6月至2009年5月间在本科做子宫输卵管造影的664例患者,年龄20~42岁,平均29岁。继发不孕528例,原发不孕136例。不孕年限分1~12年,平均6年,所有患者在检查前均做了相关检查和碘过敏试验为阴性,均为适应患者。造影剂为76%泛影葡胺,泛影葡胺过敏者改用欧乃派克。

1.2 方法 患者均采用岛津800 mA数字胃肠机。所有的患者均是在透视下造影、点片。球囊导管采用国产一次性双腔造影通水管。所有患者由放射科多年工作经验的医师在放射科造影与介入治疗室无菌操作下完成。常规消毒铺巾,暴露宫颈,行子宫内插入球囊导管。造影通水管从宫颈插入宫腔后,从注水腔注入2 ml空气充盈球囊,轻轻回拉导管,使球囊位于子宫颈内口,封堵宫颈口,阻止造影剂外流。非必须,不使用宫颈钳。用20 ml注射器吸取10 ml泛影葡胺或欧乃派克,然后将注射器连接到注射泵上,以280 ml/min的速度推注造影剂。第一次摄片时间为:注入造影剂前,造影剂充满宫腔、进入输卵管、弥散致盆腔各摄一张片共5张片;20 min后第二次摄片,观察造影剂在盆腔的弥散情况。如发现一侧输卵管未显影且造影管的前端位于宫角时,就再轻轻回拉导管,放出0.5~1 ml空气,使造影管的前端离开宫角至宫底后再继续注入造影剂。如仍显示输卵管不通时,在注射造影剂的同时透视下用机械臂于盆腔上部边加压边观察输卵管的显示情况并摄片。

1.3 患者临床不适按轻重程度分为轻、中、重度三级 轻度:稍有不适感觉,下腹轻微胀痛;中度:较剧烈疼痛;重度:人流综合反应,包括出现心动过速、心律不齐、面色苍白、头昏、胸闷、大汗淋漓,严重者甚至出现血压下降、昏迷、抽搐等迷走神经兴奋症状[2]。

1.4 输卵管通畅度的评价指标 输卵管通造影检查输卵管通畅度6度评价:Ⅰ度间质部完全性阻塞;Ⅱ狭部完全性阻塞;Ⅲ度伞部完全阻塞;Ⅳ度造影剂排出输卵管,但有粘连,未至盆底,20 min复查输卵管行程有少许造影剂残留影;Ⅴ度造影剂排出输卵管,虽有粘连,已达盆底,20 min复查输卵管行程也有少许造影剂残留影;Ⅵ度正常图像,输卵管通畅,有多量造影剂排出输卵管,盆腔内造影剂弥散均匀。ⅠⅢ度为输卵管阻塞;ⅣⅤ度为输卵管通而不畅;Ⅵ度为输卵管通畅[3]。

2 结果

664例患者均成功完成造影检查,所有病例图片均是在透视下点片。232例无不适感觉,332例感下腹部轻度不适,94例感下腹部中度不适,6例感重度不适;而且所有的不适在检查完拔出造影管后明显减轻,即使是6例感重度不适的患者检查完休息20 min左右均能恢复正常,自行回家。

注射泵以280 ml/min的速度自动推注造影剂注药时,双侧输卵管显示557例,显示率83.88%(557/664),单侧显示39例,68例双侧输卵管未显示。对于单侧未显示和双侧未显示的病例,发现造影管的前端位于宫角时,就再轻轻回拉导管,放出0.51 ml空气,使造影管的前端离开宫角至宫底后再继续注入造影剂。有31例此时显示造影管前端位于宫角这侧的输卵管是通畅的。如仍显示输卵管不通时,在注射造影剂的同时透视下用机械臂于盆腔上部边加压边观察,这时又有28例显示双侧输卵管,21例显示单侧输卵管,还有34例仍双侧输卵管未显示。此时,双侧输卵管显示619例,显示率93.22%(619/664)。在移动造影管前端和放出空气的过程中,患者基本上没有不适感觉。在用机械臂于盆腔上部边加压时有36例有中度不适,但均能耐受完成检查。盆腔未加压的患者大部分无不适或仅有轻度不适。

664例患者中有256例显示双侧输卵管基本通畅,223例显示双侧输卵管通而不畅,78例显示双侧输卵管或单侧输卵管积水,107例显示双侧输卵管或单侧输卵管不通。34例此时显示造影管前端位于宫角者在造影管移至宫底时这侧的输卵管显示是基本通畅的。而机械臂于盆腔上部边加压有28例显示双侧输卵管的病例中有6例显示输卵管基本通畅,22例显示输卵管通而不畅,4例显示输卵管积水。14例显示单角子宫、双角子宫等子宫畸形。

3 讨论

本科有30多年输卵管造影的经验,2006年3月以前方法是妇科医生给患者宫腔内插入一次性双腔造影通水管后,患者躺在检查床上先拍一张片,妇科医生在给予手推8 ml碘化油后再拍两张片;24 h后第二次再拍一张片后发诊断报告。从2007年6月以后,所有的操作都由放射科医生完成,在子宫输卵管造影插管、注药方式及造影剂的运用等临床方面进行了持续改进。

3.1 造影剂的运用 目前国内外均使用碘造影剂,分为油溶剂与水溶剂两种。油溶剂为碘化油;水溶剂又分为离子型(泛影葡胺)和非离子型(欧乃派克等)。早期因为X线机点片速度慢,图像分辨率低,而碘化油流动缓慢、密度高等优点被广泛应用。但用碘化油检查时间长,吸收慢,易引起异物反应,形成肉芽肿或形成油栓[1]。24 h后才能观察盆腔弥散涂布情况,延迟治疗时间增加患者心理上和经济上负担。随着X线影像技术的进步,本院常规改用水溶剂离子型的泛影葡胺作为造影剂,对泛影葡胺过敏和有要求的患者用非离子型欧乃派克做为造影剂。水溶剂吸收快,检查时间短,20 min左右就可第二次摄片,观察造影剂盆腔弥散情况。由于水溶性造影剂流动性好,弥散性强,易通过狭窄扭曲的输卵管腔,显示细微结构。造影剂逆流入血管也不会形成栓塞,30 min后大部分造影剂可以经肾脏排泄。而且由于水溶性造影剂尤其是非离子型欧乃派克刺激性小,可以大大减轻检查者的不适症状。20 ml瓶装的欧乃派克的价格也低于10 ml碘化油,而76%泛影葡胺的价格更是低廉。这样又可以在一定程度上减轻患者的经济负担。

3.2 插管时需注意 在进行宫腔插造影管前安慰患者,耐心解释,消除检查者的紧张情绪,检查时尽量动作轻柔。非必须,不常规使用宫颈钳。球囊内注入2 ml空气,除经产妇宫颈松弛的患者外不宜注入多量;最好是注入空气,因为气囊的顺应性好,容易适应不同宫腔的形态。这样就可以减少对子宫颈和子宫的刺激,大大减轻检查者的临床症状。

3.3 注射泵的运用 在注入造影剂时运用注射泵自动注射,可边注射边观察,操作者都可免于X线的辐射。在造影时透视可以实时观察到造影剂进入宫腔和输卵管的情况并实时点片,可以对观察宫腔和输卵管的情况做全面、更精确的诊断。同时又可及时发现造影剂外漏、造影管的前端位于宫角等立刻处理以便得到更好的检查诊断结果。

3.4 造影管的前端离开宫角 如发现一侧输卵管未显影且造影管的前端位于宫角时,此时输卵管未显影可能是由于导管的刺激,输卵管收缩造成临时闭塞显示输卵管不通的假象。此时就应该再轻轻回拉导管,放出0.5~1 ml空气,使造影管的前端移离宫角后再继续注入造影剂,或从管内注入0.5~1 ml利多卡因就有可能解除输卵管的痉挛,有些输卵管就显示出来,表明这些输卵管还是通畅的。从而减少了输卵管不通的假象,提示临床医师应该继续查明导致患者不孕的输卵管以外的原因,不再对输卵管假性阻塞进行治疗,从而避免了不必要的治疗。

3.5 盆腔加压 盆腔加压注药可以使输卵管内压力增大,增加了对输卵管进行挤压和分离,管内粘液栓可排出,输卵管黏膜皱襞轻度粘连被冲开,伞端粘连被游离,达到疏通管腔的作用,使输卵管再通,从而起到治疗作用[4]。发现输卵管不通时盆腔加压提高了输卵管再通率和子宫的显示率,充分显示输卵管的形态、病变部位、性质和程度,为下一步的治疗提供依据。

在采用改进方法后双侧输卵管显示率从83.88%提高到93.22%,显示率提高了9.34%。综上所述,采用水溶性造影剂、球囊内注入空气、运用注射泵、造影管的前端离开宫角、盆腔加压、透视下点片等综合改进措施,不仅可以提高造影质量、达到更好的诊断效果和输卵管再通效果,而且还可以减轻检查者的痛苦、减少造影时间,有重要的临床应用价值,应该在各级医院推广应用。

参考文献

[1] 乐杰.妇产科学.人民卫生出版社,2008,4(7):351355,398401.

[2] 刘华,陈冬丽,田小华,等.子宫输卵管造影方法的改进及临床效果观察.郧阳医学院学报,2007,26(5):305306.

[3] 严英,周伟生,王芳军,等.介入再通联合丹参注射液灌注术治疗输卵管阻塞性不孕症的研究.辽宁中医杂志,2006,33(9):10601062.

[4] 谢元忠,崔群生,丁晓民,等.球囊导管加压注射子宫输卵管造影对不孕症的应用价值.实用医学影像杂志,2007,8(2):100102.