子宫下段剖宫产瘢痕妊娠处理的临床分析

【关键词】子宫下段；剖宫产瘢痕；妊娠处理；临床分析

子宫下段剖宫产瘢痕妊娠（CSP）发生大出血是难以控制的，是一种凶险型罕见的异位妊娠。指的是有剖宫产史的再次妊娠时，在子宫下段瘢痕部位种植滋养叶细胞。子宫肌层发生粘连、并不断向子宫肌壁发展，甚至植入穿透，导致子宫破裂、穿孔。对于其治疗，以往是在输液输血的条件下进行的清宫术，但其子宫破裂出现大出血极易发生，为挽救生命，而需行给予子宫切除。现在为阴道出血量的减少，再次清官术的避免，患者子宫的保留.生存质量的提高。我们采用甲氨蝶呤（MTX）灌注化疗+子宫动脉栓塞术（UAE）后，再在B超引导或宫腔镜下清除病灶术。现将体会总结报告如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年5月～2013年5月我院收治的30例CSP患者。30例患者（除1例行瘢痕妊娠病灶切除术除外）随机分成两组：传统治疗组15例，UAE+MTX灌注组15例；患者心、肝、肾及血液病等慢性疾病均无，停经史均有。年龄21～42岁，平均32.5岁；10例均为有一次剖宫产史，其余5例有两次以上剖宫产史；采用子宫下段横行切口的剖宫产方式，剖宫产术后至发病时间短则7个月，最长达到13年；

1.2 方法

1.2.1 仪器设备

阴道探头频率为5.0～7.5 MHz的彩色多普勒超声诊断仪。称重法阴道出血量计算带弹簧秤。盆腔动脉数字减影血管造影（DSA）及5.0Fcobra导管。

1.2.2 观察方法及指标

（1）在治疗前对人绒毛膜促性腺激素（p―HCG）进行检测；（2）B超检查于治疗前，病灶血流A/B、RI值的测量；（3）阴道出血量：（4）再次清宫术；（5）住院时间。

1.2.3 治疗方法

治疗后两组患者均行清宫术在B超引导下或宫腔镜下。UAE+MTX治疗组，于介入科行股动脉置管、子宫动脉造影、再用明胶海绵颗粒混以MTX（剂量按1 mg/kg计算）栓塞双侧子宫动脉；传统治疗组，MTX辅以米非司酮药物保守治疗单次肌注法剂量为lmg/kg注射。

2 结果

2.1 3-HCG监测情况传统治疗组1例因1周后B―HCG下降幅度200ml、1例因B―HCG 1周后上升改行UAE+MTX治疗，其余均行传统治疗1个疗程，1周后B―HCG下降幅度为40%50%。UAE+MTX组栓塞后l周B―HCG下降幅度为60%-75%。

2.2再次清宫术

传统治疗组再次行清宫术3例。UAE+MTX组无。

2.3 住院时间

UAE+MTX组，住院时间为7-9d，平均8d。传统治疗组，住院时间为8～14d，平均11.5d。

3讨论

在临床上，可以通过动脉向局部注射化疗药物，先注射化疗药物然后注射明胶海绵做栓塞剂。这样不仅局部的药物浓度得到提高，同时也对相应组织的杀胚作用提高了。而且，MTX小剂量局部用药，栓塞剂采用明胶海绵，一方面，明胶海绵可使血流迅速阻断，阴道出血减少，促使胚胎组织缺氧、缺血继而出现坏死，加速丧失滋养叶细胞的活性，全身出现小副作用。避免切除子宫；此外，明胶海绵可以最大限度地避免影响子宫血管。清宫术在B超引导下或宫腔镜下，可使残留组织清除彻底，阴道

子宫瘢痕妊娠病灶局部妊娠物去除后缝合子宫创面的方法的缺点有：①有大出血、出血性休克等危险的可能；②切除后再行修补，再次有瘢痕形成。就会有再次发生CSP可能在再次妊娠时；③开腹行手术治疗，其具有相对较大创伤。经前述治疗后于官腔镜下行病灶清除术可直接清除病灶，减少阴道出血量，但应在有手术准备的条件下进行。

首选治疗CSP的方法目前就是UAE，被认为是控制盆腔出血的唯一方法，可以代替切除子宫术。MTX可使胚胎杀死，但在治疗过程中，阴道出血量较多甚至有大出血的风险，部分需再次行清官术，住院时间为9～14d。1周后8一HCG下降幅度为50%～60%。MTX是二氢叶酸还原酶抑制剂，使叶酸还原为四氢叶酸得以抑制。从而使DNA合成得以干扰，达到滋养细胞增生得以抑制的作用。是抗代谢药物，肌注法注射单次，剂量1ms/ks。其毒性反应包含：药物性肝炎、抑制骨髓、下降血白细胞及血小板、中毒反应、脱发、消化道反应、肾功能障碍等。不过，大部分这些反应都是可逆的，为使毒性反应降至最低，在出现这些较重反应时可采用减少用药剂量、甚至停药或使用用四氢叶酸进行解救。

总而言之，使用UAE+MTX可迅速杀胚、止血，为彻底病灶清除，阴道少出血量，无需再次清宫术，可在B超引导或宫腔镜下行清宫术。其具有小创伤，患者短时间住院，快恢复，完整的子宫得到了保留。此治疗方案是一种在临床值得推广的方法。

参考文献

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