病案信息论文：病案信息的作用及管控透析

作者：王焱 单位：天津传染病医院病案室

首先,它是医保病人要求取得应有医疗保障的法律效力的原始凭证，其次,它是医务人员对疾病诊疗的真实记录,是医院向医保中心兑现医疗费用的原始依据。第三,它是医保中心监督医院是否按协议对社保病人进行诊疗的重要依据,是医保中心对医保病人医疗费用全额支付或拒绝支付的重要依据[10]。保险公司经营的是人身保险,保险范围是人的身体和生命。因为在出售人寿保险和健康保险时,被保险人的身体状况、既往病史、家族史、性情嗜好等只有被保险人本人清楚,这种信息不对称的结果迫使人寿保险公司加大对医院病案等相关信息的搜寻,以弥补这种知识差,进而采取最优行动,获得最大的预期收益。在保险事故发生(即被保险人生病住院或死亡)后,病案信息如治疗项目、费用情况等又是保险理赔的重要依据,可以帮助保险公司降低保险欺诈的风险,减少“道德风险”的发生,增加预期收益[11]。病案信息资源在病人、公安、司法等部门的应用　病案在处理医疗纠纷、工伤鉴定,司法鉴定、诉讼案件中起着重要的凭证作用,是具有法律效力的原始记录。近些年随着各种法律、法规的不断出台,各阶层人士的法律意识有了很大的提高,医患双方对于病案都非常重视。医务工作者应提高病案质量,使病案记录规范化、标准化,保证病案的真实可靠性。维护患者、医务工作者和医院三方的利益。

医院要制定好病案信息质量管理方案,包括病历书写规范,病历质量标准,病历质量管理制度和病案室工作制度等一系列的管理规定。同时要完善病案信息质量三级控制体系,医院的质量管理部门要加大执法力度,严格执行病案信息质量管理方案,奖罚分明。要经常性地针对病案信息质量存在的问题,采取各种方式开展病案信息质量教育,提高病案信息质量。充分利用现代化的管理工具　应用高科技积极开发病案信息,提高信息的利用率,以实现病案资源共享。建立病案信息网络系统,实现病案电子化、病案信息接收、传递、存储、提供利用一体化。最终通过病案信息收藏数字化、传递网络化,达到广泛应用病案信息的目的。近年来,一些城市的大中型医院利用科技产品解决病案的储存、信息的加工和管理。例如,采用计算机磁盘、光盘或缩微胶片来代替病案架,保存纸张病案。如光盘扫描仪、光笔扫描阅读器、与微缩技术相配的微缩拍照机、激光打印机、复制病案信息资料的复印机等现代输出复制设备,这些现代化的传输设备,都大大地提高了传输速度,便于病案信息的快速提取[14];同时,利用电子病案信息进行异地专家远程会诊、提供技术指导等[15]解决医疗信息共享,有利于患者的保健与医疗。改变服务模式　新时期的病案管理无论从管理模式、管理手段、管理内涵及服务范围等方面都发生了重大的变化[16]。为适应新时期要求,无疑需要我们转变观念,认识到保管的目的是为了利用,要求病案管理由劳动型服务向智能型转化,变被动服务为主动服务,由应接式服务向参与式服务转化。由滞后服务向超前服务转化,由零散服务向系统服务转化[17]。创造性的开展病案管理编研服务,即通过对病案内容的分析研究,按专题加工编纂出新的知识产品。这种摘编方式具有浓缩精华,指导利用的优点,是对病案信息的再创作[18]。在病案信息服务和利用中充分体现以人为本的服务理念,对利用者实行人文关怀,树立用户第一、方便用户、服务用户的思想,要懂得用户的需求或懂得如何帮助用户获取病案信息,从满足利用者的需求和期望出发,根据利用者的类型以及对信息需求的内容、特点、心理等进行研究,真正做到全方位的服务,提高服务的满意度,使病案信息能得到最大限度的应用[19]。

病案管理必然具有档案工作最基本的特性—保密性。一份完整的病案,它准确记载了病人在整个就医过程中所有医疗活动及病人的各项基本信息,例如病人的年龄、地址、婚姻状况、既往病史、家族遗传病史等,甚至包含一些生活史在内,这些必然涉及到保护病人的隐私权[21]。另一方面,病案全过程记载了医疗人员对病人整个就医过程中的各项治疗方案、治疗项目,是其知识和能力的集中体现。要注意保护医疗人员的知识产权[22,23]。其次,病案信息中各种疾病的发病率、疾病谱的变化,尤其是传染病的发病率、分布情况等信息的泄露,会影响到国家利益。因此,要正确认识和处理病案的开放和利用问题,既方便使用,做到资源共享,又能防止非法泄露,给集体及个人造成不利影响。电子病案是医院病案管理的发展方向　随着医院信息系统的发展,电子病案正在逐步取代纸质病案。我国的电子病案目前处于起步阶段还存在着许多问题。李伟明等[24-26]认为电子病案存在的主要问题是法律效力的确认、信息标准的制定、病案信息的安全问题、电子病案的质量问题。电子病案的出现颠覆了以往的书写习惯,挑战临床思维。尽管还存在着不足,但电子病案是信息技术和网络技术在医学领域应用的必然产物,是医院综合信息系统的核心。与传统的纸质病案相比,电子病案绝不只是介质的变化,还具有纸病案所不具备的种种服务功能。它实质上是医疗全过程的信息化。2010年,卫生部统计信息中心指出[27],医疗卫生信息化是新医改方案的一项核心内容,今后的建设重点应定位于建立全国统一的、标准化的居民健康档案,建立国家电子病历基本架构与数据标准,建立国家卫生信息数据字典。这就意味着电子病案建设是卫生信息化建设的重点。综上所述,病案信息资源是医院的宝贵财富,病案信息的应用范畴越来越广泛,科学化、规范化的管理是实现病案信息价值的重要途径。病案信息系统正面临着一场深刻的信息革命,必将极大地提高医院信息现代化程度,对医疗卫生事业产生深远的影响。