病案信息的挖掘与利用

摘要：病案信息是医疗活动的记录，也是医疗信息的主要来源。由于病历档案具有法律效力，因此病案信息挖掘是病案管理工作值得积极探索的领域。

关键词：病案信息；挖掘；利用

病案是医疗活动的记录，也是医疗信息的主要来源。随着健康意识和法律意识的增强，病历档案信息的利用己不再局限于医院的医疗、教学、科研和管理，它的利用也延伸到社会更广阔的领域。如何挖掘病案信息资源，在促进医院全面、可持续发展上有着深远的社会意义。因此，病案信息的挖掘是病案管理工作值得积极探索的领域。

1 病案信息是监控医疗质量和医师绩效考核的重要指标

病案信息是医疗质量指标的直接来源，是医疗质量管理与持续改进的主要核查依据。通过对病案内容的检查评审，发现问题、提出建议、改进方法、制定措施、完善制定，提高病案内在质量，保证医疗质量安全，防止和减少医疗纠纷的发生[1]。因此，病案是医疗质量监督、评估的主要依据，在医疗质量管理中起到了不可替代的监控作用。病案信息经过统计学处理，为医疗质量管理提供一系列有价值的参考数据，如收治患者数、手术例数、3d确诊率等，以此考评医师工作的数量、质量和诊疗水平，为医院的医师聘任、培养、晋升、分配等工作提供可靠依据。

2 病案信息为医院科学管理提供依据

病案是医院管理中最重要的原始信息资料，管理者的谋略，相当一部分来源于有价值的病案信息。在医院实行信息化管理的今天，数据已成为人们比较、评估事物的标准。通过病案首页录入系统，可以检索查询许多信息，如患者疾病、患者手术、平均住院日等数据，通过这些数据院领导可以对临床工作效率、医疗质量进行监控。结合病床利用和收治情况的分析，确定重点科室的发展方向，人员配备、技术调整、技术引进等经营策略。运用病案信息综合分析，医院管理者可以宏观了解医院病源现状，确定医院发展战略，提高医院管理的科学性。

3 病案信息在临床科研中的应用

病案信息不仅是教学、科研的原始资料依据，又是医学历史经验和总体水平的体现，在教学、科研方面有着不可代替的特殊作用[2]。临床科研项目科目繁多，每年研讨课题、学术论文的病案资料大都直接来源于病案信息资料的分析和总结。除此之外，统计疾病的发生率，死亡率等，也是借助病案资料总结出规律和特点，为疾病流行监测控制、卫生发展规划、预防保健、地方病及职业病的防治提供有关数据资料，发挥应有的信息支持、储备与利用功能。由此可见，病案信息为临床医务人员进行科研课题设计和实验研究提供了原始客观依据，为医学科研事业起到了推动作用。

4 病案信息在临床药学管理中的应用

医院患者用药信息具有数据量大、专业性强等特点。利用患者用药信息可以进行药品需求预测，对抗生素使用检测、特殊用药和专科用药分析，判断其是否属于合理用药、合理治疗，找出各种疾病的最佳治疗方案，用于指导临床合理用药。对医疗项目医疗费用进行综合分析评价、降低患者医疗费用，使医方、患方、支付机构三方面的利益都得以维护，提高经济效益和社会效益。

5 病案信息在医院感染监测中的应用

病历信息资料是医院感染监测资料的主要来源，通过对全院住院48h以上的患者所发生的医院感染及其相关因素进行监测，探索致病因素与感染性疾病之间的关系，明确相关致病因素，从而达到防治疾病的目的。通过全院医院感染病例的分析，掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素等，及时提供解决问题的方法，减少医院感染率的发生。

6 病案信息在医疗付费中的运用

患者费用信息贯穿整个诊治过程，是患者报销住院费用的依据，随着医疗制度改革的深入，患者参加的医疗保险、商业保险以及新农村合作医疗等在报销住院费用的时候都要求复印或者核实病案信息。病案费用信息是医疗保险机构测算定额付费的首要渠道，利用患者费用信息可以进行医院经营状况分析、医保费用分析、单病种费用分析、药物经济学研究等工作[3]，以此了解患者自付和统筹的费用及构成，有利于科室自觉控制患者费用，合理用药，合理治疗，认真履行服务协议，减轻患者经济负担。

7 病案信息利用的社会化挖掘

病案既是临床、科研和教学的重要工具，同时又是国家法律承认的法律文书，具有提供医学法律依据的法定功效[4]病案既是涉案理赔和医疗费用报销的基本凭证，又是司法机关做出鉴定、判决和处理纠纷等的直接法律依据。病案信息是公民出生、死亡、遗传、伤残等民事权利问题的第一手原始资料证明。由于《医疗事故处理条例》和《中华人民共和国侵权责任法》的颁布实施，使病案利用目的更加复杂化，从过去为医疗、教学、科研、统计服务，扩展到现在为全社会各行各业服务，如保险理赔、保险参保、保险排查、伤残鉴定、社保报销、新农合报销、学生险报销、伤残鉴定、特殊病种申请补助、病退、学科研究机构、上级行政主管部门、公检法各类民事和刑事办案等，只要与医院发生过医疗关系的任何人员均可成为实际病案的利用者。

综上所述，病案信息在社会服务多元化中的利用，正随着医学科学飞速发展和医疗体制改革的不断深入，其应用价值正在逐步提高，应用范围也呈扩大趋势。病案信息广泛利用的同时，也为医院竞争提供了必要的信息来源和技术支撑，可见病案信息也是医院管理有力的支持系统。将病案原始资料转化为信息，再将信息转化为决策和管理能力，最大限度地满足广大病案利用者日益增长的权益要求，促进病案信息的挖掘和利用。

参考文献：

[1]薛荣亮，段文峰.论病案管理的重要职能[J].中国病案，2006，7（10）：10. [2]赵银兰.试论病案管理在医院管理中的作用[J].中国病案，2006，7（6）：6-8.

[3]刘爱民.最新医院病案管理实用必备手册[M].北京：人民卫生出版社，2003.

[4]杨美玲.浅议医院档案服务的社会化[J].科技情报开发与经济，2008， 21.编辑/倪冰冰