浅谈肝硬化腹水治疗新进展

摘要：肝硬化是各种慢性肝病发展的后期，主要表现为肝功能损害和门脉高压，有75%～85%的肝硬化患者合并腹水形成。肝硬化出现腹水后2年存活率只有60%,而肝硬化并发顽固性腹水时6个月存活率仅为50%。本文现将近年来肝硬化腹水的治疗新进展综述如下。

关键词：肝硬化腹水；治疗进展

1病因和发病机制

1.1病因

1.1.1病毒性肝炎乙、丙、丁肝为主，与肝炎病毒引起的免疫异常有关。

1.1.2酒精中毒中间代谢产物对肝有直接损害。

1.1.3血丝虫病虫卵及代谢产物刺激引起大量结缔组织增生导致肝纤维化和门脉高压。

1.1.4化学毒物或药物如磷、砷、氯仿、四氯化碳、MTX等。

1.1.5胆汁淤积高浓度的胆酸及胆红素对肝细胞有损害作用。

1.1.6循环障碍长期慢性体循环障碍致肝内淤血缺氧，引起心源性肝硬化。

1.2发病机制长期肝硬化致肝细胞坏死、再生结节形成、结缔组织增生使门脉血流障碍门脉压力升高，回吸收减少从而漏入腹腔。肝细胞受损，白蛋白合成减少，血浆渗出致腹水。肝静脉血流受阻使肝窦淤血，血浆渗到窦旁间隙形成腹水。肝硬化时肝功能减退，使内分泌代谢紊乱，雌激素、醛固酮、抗利尿激素等增多使钠水重吸收增多，腹水形成。

2 治疗

2.1 一般治疗首先要卧床休息，酒精性肝硬化有腹水时要戒酒。一般不需限水,除非当血钠

2.2利尿剂的应用肝硬化腹水治疗之一是利尿剂的使用。螺内酯的副作用有高钾血症和酸中毒，呋塞米可引起肾小球滤过率下降、低钾血症。合理的搭配为：起始螺内酯100mg+呋塞米40mg，Qd，每3~5d调整一次用量,最大可用到螺内醋400mg+呋塞米160mg。无水肿的患者每天体重下降

2.3腹穿放液治疗现一般不主张放腹水治疗，除非张力性腹水引起呼吸困难。Vila等采用腹穿将腹水全部放出，然后补充血容量，此法效果不错。放腹水 5000ml时每多放1000ml需补充白蛋白8~10 g [3]。右旋糖酐、706代血浆等胶体效果不如白蛋白。Moreau等[4]研究证明白蛋白在治疗肝硬化腹水方面比人工合成胶体效果明显。

腹水浓缩静脉回输确实有效，可以改善低蛋白血症，增加循环血容量，但是心肺功能不全、严重的凝血功能障碍、感染性腹水患者不适宜。另，此操作需要特殊仪器设备,费用贵,有栓塞、出血、感染甚至败血症的风险，现推广率不高[5]。肝硬化腹水的患者抵抗力低，腹水又是一种良好的培养基，容易有腹膜炎，静脉用消炎药效果不佳，如果采用腹腔注入抗生素的方法来治疗腹膜炎，疗效更佳。刘艳丽［6］在内科综合治疗基础上，加用腹腔注射(头抱呱酮/舒巴坦钠、胸腺肽、多巴胺、速尿)治疗肝硬化腹水、腹腔感染32例，收到了满意的疗效。这种方法是局部吸收，效果佳，加上操作简单，副作用少，腹膜炎能得到迅速有效的控制。

2.4腹腔一颈内静脉分流术、颈静脉肝内门体分流术腹腔一颈静脉引流术可减少利尿药的用量，但有引流管阻塞、血栓、感染、出血、DIC、急性左心衰的副，这种治疗方法多用于不能行反复腹穿放液、颈静脉肝内门体分流术及肝移植的患者。颈静脉肝内门体分流术（TPIS）可降低门脉压、促进排尿钠、改善肾功能、促进腹水回收，TPIS还可增加心输出量、增加患者对利尿药的敏感度。缺点是支架技术的不成熟，诱发肝性脑病的发，需进一步改善支架技术。

2.5肝脏移植由于肝硬化腹水的患者远期生存率低，故肝硬化腹水患者要行肝脏移植评估。难治性腹水患者6个月、1年病死率分别为50%、75%，所以确诊后如果条件允许，尽早行肝脏移植术[7］。

2.6中医中药治疗我国传统中医中药在治疗肝硬化方面有独到的疗效。刘鲁明[8] 对172例肝硬化腹水患者按中医辨证分型治疗，结果：中医中药治疗总有效率为75.6%。治疗气滞血瘀型以疏肝理气、活血化瘀为法，方用血府逐瘀汤化裁加疏肝利湿药。脾肾阳虚型以温补脾肾、益气行水为法，方用桂附苍防黄精汤。湿热蕴结型以清热解毒、利湿退黄为法，方用茵陈四苓散加味。肝肾阴虚型以滋阴利水为法，方用一贯煎或六味地黄汤加减。杨新莉[9]等用三消汤（桑白皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、陈皮、桂枝、杏仁、白术、黄芪、熟附子）治疗肝硬化腹水120例，结果：腹胀、乏力、水肿评分改善有意义（P＜0.05）。三消汤在改善患者症状、促进腹水消退、减少腹水复发等方面效果明显。田凌云[10]等在传统西医治疗的基础上加用消胀灵（由桂枝、丁香、冰片、路路通、沉香、柴胡、乳香、漏芦组成）穴位贴敷治疗肝硬化腹水100例，结果表明此法能明显改善患者的症状体征，促进肝功能恢复，改善凝血机制。

2.7其他余建国[11]用灯盏花素（能改善肝硬化微循环和纤维化指标）联合促肝细胞生长素治疗肝硬化腹水68例，结果表明肝功能明显改善，疗效满意。晓旭[12]等用塌渍照射法治疗肝硬化腹水30例，疗效确切，且无不良反应。本方法是根据中医经络学说，以塌渍疗法结合电磁波产生的热效应及磁效应进行治疗，能改善局部血液循环、促进病理产物排泄、减少腹水。目前肝硬化治疗还可采用细胞移的方法，骨髓干细胞移植应用较多。适应症：中毒性、炎症性、以及慢性损伤性肝脏疾病，早、中期肝硬化，难治性低蛋白血症、难治性腹水、反复发作黄疸等。国内外研究及临床应用均表明，自体干细胞移植治疗肝硬化腹水有3大优点：效果明显、费用低廉、技术风险小。

3总结

综上所述，肝硬经腹水的传统西医治疗方法大家已经很熟悉，近年来随着医学的发展，特别是对有着悠久历史的我国传统中医中药的进一步探索，制作工艺水平的提高，许多中医中药加入到肝硬化腹水的治疗方法队列中来，如消胀灵穴位贴敷等已取得了肯定的疗效。一些西医方法也取得了大进步，如骨髓干细胞移植等均得到了越来越多专家的认可。

参考文献：

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[5] Runyon B A. AASLD PRACTICE GUIDELINE Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis: Update 2012[J]. Hepatology, 2013.

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[9] 杨新莉，黄冰冰，卢秉久．三消汤治疗肝硬化腹水的临床方案研究[J]．辽宁中医杂志，2013，40(10），1997-2001．

[10]田凌云，邓桂元，吴哲，王英．消胀灵穴位贴敷治疗肝硬化腹水临床研究[J]．中国中医急症，2012，21（11），1742．

[11]余建国．灯盏花素联合促肝细胞生长素治疗肝硬化腹水疗效观察[J]．现代消化及介入诊疗，2012，17(5)，288．

[12]晓旭，林艳，田谧．塌渍照射法治疗肝硬化腹水30例[J]．中国中医药，2012，10（22），22-23．