浅谈肠痈的诊治

【中图分类号】R278 【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2010)09 - 103 - 02

1 概 述

肠痈,指发生于肠道的痈肿。“痈疽之发肠部者”。出《素问•厥论》。以腹痛为主症,痛在天枢穴附近为大肠痈,痛在关元穴附近为小肠痈,绕脐而痛者为盘肠痈。肠痈可包括现代医学的急慢性阑尾炎、阑尾周围脓肿等。是外科急腹症常见的一种疾病。本病的发生是与阑尾解剖特点、阑尾腔梗阻和细菌感染有关。临床以转移性右下腹疼痛,固定压痛,肌紧张,反跳痛为特征。

2 病因病机

本病多由饮食不洁,寒温不适,进食厚味、恣食生冷和暴饮暴食等因,以致脾胃受损,胃肠传化功能不利,气机壅塞而成;忧思抑郁,导致肠道功能失调,传化不利糟粕停滞,化湿生热,湿热与肠腑气血壅遏;或因饱食后急暴奔走,或跌仆损伤,导致肠腑血络损伤,瘀血凝滞,肠腑化热,瘀热互结,导致血败肉腐而成痈脓;或妇人产后,体虚血停肠胃瘀而化热。在其病程的演变过程中,始终存在着正邪相争,决定着热毒的局限与扩展、吸收与蔓延。故气滞血瘀是肠痈的病理基础,瘀滞化为热毒是其主要的病理环节,热邪轻重与正气盛衰是其病理变化的关键。《外科正宗》卷三:“肠痈者,皆湿热瘀血流于小肠而成也。由来有三:男子暴急奔走,以致肠胃传送不能舒利,败血浊气壅遏而成者一也;妇人产后,体虚多卧,未经起坐,又或坐草(胎产)艰难,用力太过,育后失逐败瘀,以致败血停积肠胃,结滞而成者二也;饥饱劳伤,担负重物,致伤肠胃,又或醉饱房劳,过伤精力,或生冷并进,……气血凝滞而成者三也。”

现代医学认为阑尾炎系阑尾管腔梗阻(如:粪石、异物、食物、寄生虫、炎性狭窄、肿瘤等),腔内压力上升,血运发生障碍,使阑尾炎症加剧;由于阑尾管腔梗阻,细菌繁殖,分泌内、外毒素入侵阑尾基层导致阑尾缺血坏疽,形成坏疽性阑尾炎,穿孔包裹形成阑尾周围脓肿,穿透则形成化脓性全腹膜炎。

3 辨 证

初起脘部或绕脐作痛,酷似胃痛发作,几小时后转移至右下腹,呈持续性胀痛,阵发性加剧,以手按之,其痛加剧,痛处固定不移,右腿屈而难伸,并有发热恶寒,初始有恶心呕吐,随后便消失,便秘或者腹泻,尿黄,舌苔薄腻而黄,脉数有力等症。此属肠痈初期,脓未成气滞而湿热互结。若病势加剧,症见腹皮拘急,拒按,局部或可触及肿块,壮热自汗,脉象洪数等,则属重证,为气滞血瘀,瘀滞化为热毒,提示脓肿形成。一旦穿孔后,阑尾腔内容物流出,疼痛似有减轻,但范围却扩大,则形成化脓性全腹膜炎。或治未彻底,损伤正气,肠胃腑气运行不畅,而出现右下腹经常的、较轻的固定性压痛。形成慢性阑尾炎。

4 治 疗

肠痈脓未成时,相当于急性单纯性阑尾炎,《金匮要略》:“肠痈之为病。其身甲错。腹皮急。按之濡。如肿状。腹无积聚。身无热。脉数。此为腹内有痈脓。薏苡附子败酱散主之。”。此时当属气机壅塞,肠道功能失调,传化不利糟粕停滞化湿所致。治当行气导滞利湿。故笔者常以薏苡附子败酱散合大承气汤治疗。大黄12g、厚朴10g、枳实10g、芒硝10g、薏苡仁20g、附子6g、败酱草15g。水煎服。同时配合西药氨苄青霉素、庆大霉素、甲硝唑、环丙沙星等抗生素之中的两联使用,常常有效。但该法对粪石梗阻的阑尾炎几乎没有效果,当采用现代医学技术,在未形成脓肿前,尽快在持硬麻醉下行阑尾切除手术。以减少后遗症和并发症。

肠痈脓已成者,相当于现代医学的急性阑尾炎、阑尾周围脓肿,《金匮要略》:“肠痈者,少腹肿痞,按之即痛,如淋,小便自调,时时发热,自汗出,复恶寒,其脉迟紧者脓未成,可下之,当有血;脉洪数者,脓已成,不可下也,大黄牡丹皮汤主之”。高学山注“脉紧。为聚痛之应。气方阻而尚在聚痛。故知脓未成耳。可下不可下。非谓下文之大黄牡丹汤。当指大承及桃核承气。或抵当丸而言。盖初起而痈势未成。大承下之。则实去热消。而痈固可散。即痈成而未脓者。犹可以桃核、抵当等方下之。泻血以泻气。而痈亦可除故也。若夫洪为阴虚。数为火炽。痈脉阴虚。非营血内溃而何。痈脉火炽。非热毒外搏而何。内溃之势已欲外搏。故知脓已成矣。脓已成者。不特大承之徒下实热不可任。即桃核、抵当之单下瘀血。亦不可任。故曰不可下。犹言此不得以寻常之例下之耳。主大黄牡丹汤者。”此时湿热与肠腑气血壅遏或气滞血瘀,瘀滞化为热毒。治宜活血化瘀除湿解毒。笔者常以大黄牡丹汤加薏苡仁、败酱草治疗,后期热退后兼以扶正,效果甚佳。大黄12g、丹皮10g、桃仁10g、冬瓜仁15g、芒硝10g、薏苡仁15g、败酱草15g。后期去芒硝,逐步减轻大黄用量,加党参15g、白术15g。但在该法治疗中,要密切观察疾病的发展变化,如果肿块不减小反而增大,病情加重,应立即采用现代医学技术,加用抗生素和尽快手术切开引流。以防发生严重后果。

慢性阑尾炎:一般由急性阑尾炎迁延而成,少数急性炎症阶段可不明显。当受凉、劳累或饮食不当使机体抵抗力降低时,常反复发作右下腹不规则的隐痛,有的与溃疡病、慢性胆囊炎等所致的消化不良症状十分相似。最重要的体征为下右下腹经常的、较轻的固定性压痛。属正气不足,肠腑之气运行不畅之症。治当行气导滞、扶正祛邪。常用加味大柴胡汤,柴胡15g、黄芩10g、半夏12g、白芍12g、枳实12g、大黄10g、大枣10g、延胡索15g、川楝子15g、党参10g、白术15g、生姜三片。效果虽好,但不能根除,常常复发。

笔者从事外科20余年,所治肠痈之症,开展阑尾炎手术2000余例,约80%最终都采取了手术治疗,在中西医结合非手术治愈的病例中,有一部分转为慢性阑尾炎。由此可见,肠痈之病,应放弃门户之见,中医治疗虽有许多的有效经验,但不能一味追求中医保守治疗,而放弃现代医学技术,能两者结合,斟酌采用,则将相得益彰。