儿童慢性咳嗽的临床分析

（江苏省苏州市常熟市白茆卫生院 215000）

【摘要】目的：分析小儿慢性咳嗽的病因，并探讨治疗措施。方法：回顾性分析57例小儿慢性咳嗽临床资料。结果：57例患儿中，咳嗽变异性哮喘 18例，反复呼吸道感染12例，慢性扁桃体炎10例，鼻后滴注综合征7例，支原体肺炎7例，胃食道反流2例，支气管异物1例。结论：诊治慢性咳嗽患儿首先要根据不同年龄特点和不同病史特点行相应检查，查明病因，然后针对病因进行综合治疗。

【关键词】小儿；慢性咳嗽；病因；诊治分析

【中图分类号】R142.19【文献标识码】B【文章编号】1005-0515（2011）09-0141-02

慢性咳嗽是儿科临床常见问题之一，其定义及诊断目前文献尚无统一标准［1］。一般认为，慢性咳嗽指咳嗽持续3～8周以上，无明显肺部疾病证据，即可定为慢性咳嗽。鉴于目前慢性咳嗽正确诊断率不高，且影响患儿正常生活，是困扰家长的难题，也是临床关注的焦点。笔者于2007年6月～2009年12月在门诊诊治57例慢性咳嗽患儿，按其病因进行分析、诊断及治疗取得了满意效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料在这57病例中，男患儿36例，女患儿21例，男女之比，1.71：1。1岁以下14例，1～3岁15例，3～6岁22例，6～12岁6例。反复或持续咳嗽时间最短1个月，最长2年。

1.2 诊断方法小儿慢性咳嗽的原因很多,其中咳嗽变异性哮喘是主要常见病因，其诊断标准为［1］，（1）咳嗽持续>1 月,常在夜间或清晨发作，运动遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，临床无感染征象或经较长时间抗生素治疗无效；（2）支气管舒张药诊断性治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）；（3）有个人或家族过敏史，家族哮喘史，变应原检测阳性可作为辅助诊断；（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽。对于基本符合上述临床特征者，应用支气管扩张剂治疗咳嗽停止或明显缓解，后者可给予雾化吸入激素治疗。

在诊断过程中，笔者针对不同疾病选择如下方法检查：①酶联免疫吸附试验（ELISA）测肺炎支原体IgM；②放射免疫法测血清IgG、IgA、IgM；③胸部X线摄片，副鼻窦华氏位线摄片和／或副鼻窦CT；④胃食道钡餐造影。

2 结果

2.1病因分析:

2.1.1 咳嗽变异性哮喘 18例（31.6%），其中1～3岁1例，3～6岁4例，6～14岁13例。

2.1.2 反复呼吸道感染确诊为反复呼吸道感染12例，年龄6月～3岁9例，4～5岁3例，以冬春季发病较多，咳嗽时间最短3个月，最长16个月，咳嗽反复发作无规律，都伴有发热，或伴咽痛、腹痛、气喘。全部做IgG、IgA、IgM检查，IgG低于正常5例，IgA低于正常3例。

2.1.3 慢性扁桃体炎慢性扁桃体炎10例，有多次急性扁桃体炎史，年龄2～3岁3例，3～6岁6例，6～8岁1例，咳嗽反复发作伴发热或咽痛。咳嗽最短5个月，最长2年，其中扁桃体Ⅱ°肿大6例，扁桃体Ⅲ°肿大4例，见脓性分泌物7例。3例合并中耳炎，7例合并颈淋巴结炎。

2.1.4 鼻后滴流综合征 因鼻咽部炎症（如变应性鼻炎，慢性鼻炎，鼻窦炎等）炎性分泌物后流至咽喉部，刺激咽后部咳嗽反射感受器引起慢性咳嗽，表现为清嗓子样咳嗽，多为干咳，咳嗽不频繁，咽部不适，发痒，咽后壁可见增生淋巴滤泡。本组经副鼻窦华氏位片和／或CT确诊副鼻窦炎7例，年龄10月～1岁1例，1～3岁2例，3～6岁4例。其中双侧4例，单侧3例。上颌窦炎2例，上颌窦炎＋筛窦炎5例。咳嗽以夜间或晨起时著多，咳嗽时间最短2个月，最长8个月，较大儿有黄色分泌物咳出，五官科体检见鼻粘膜红肿，有鼻道分泌物，咽后壁有时可见分泌物。

2.1.5 支原体肺炎支原体IgM阳性7例，其中3～6岁4例，6～10岁3例。胸片呈云雾状阴影或薄片影3例，节段性肺炎4例。咳嗽时间最短1个月，最长6个月。

2.1.6 胃食道反流经胃食道钡餐造影确诊胃食道反流2例，年龄11月1例，18月1例。咳嗽以夜间明显，咳嗽时间分别为2个月，6个月。

2.2治疗:确定病因后予以特异性治疗：咳嗽变异性哮喘予以β2受体激动剂100～200 μg，2～3次/天，每次吸入普米克气雾剂100～200 μg，2～3次/天，连续4周以上。反复呼吸道感染予有效抗生素治疗。鼻后滴流综合征予以鼻腔滴麻黄碱（5岁以下按1：3稀释，5岁以上按1：2稀释）qN×2周，同时鼻腔滴入丙酸倍氯米松50 μg，qN，连续2周以上，有急性鼻窦炎者应用抗生素治疗，鼻窦有脓性分泌物者予以鼻窦穿刺或置换疗法，急性者疗程2周，慢性者疗程4周。支原体感染者予以阿奇霉素10 mg・kg-1・d-1口服，服3天停4天连续3周。胃食管反流症患儿予胃动力药及奥美拉唑口服抗反流治疗。气管异物予以支气管镜下异物取出。

2.3转归57例患儿经过特异性治疗及对症治疗后，52例患儿咳嗽症状消失或明显减轻，其余5例咳嗽症状好转。

3 讨论

咳嗽是机体的一种重要防御机制，能清除气道分泌物和异物，阻止呼吸道感染的扩散，同时也是许多疾病的临床症状，是最常见的疾病主诉之一。儿童的咳嗽按时间分为急性和慢性咳嗽。急性咳嗽病程＜3周，上、下呼吸道炎症性疾病常是急性咳嗽的主要原因。而慢性咳嗽系指连续咳嗽持续3周以上，胸片无明显异常，以咳嗽为主要的或唯一的症状，经常规治疗效果不佳，其病因较为复杂。慢性咳嗽是儿科的常见症状，门诊患者中以咳嗽就诊的占40%，其中慢性咳嗽占20%［2］。引起小儿慢性咳嗽的病因较多，因不同的年龄病因也不同，本组资料显示咳嗽异型哮喘，反复呼吸道感染，胃食道反流支气管异物主要见于婴幼儿的慢性咳嗽。扁桃体炎、支原体肺炎多见于年长儿，而副鼻窦炎见于各年龄组。

儿童慢性咳嗽是以咳嗽变异型哮喘或哮喘为主（本组资料占31.6%）。咳嗽异型哮喘或哮喘引起的咳嗽有共同特征，即为阵发性、刺激性，咳嗽剧烈，干咳或有少许痰，运动、寒冷剌激后加重，多发生于夜间入睡前、睡眠过程中或凌晨。我们认为咳嗽变异性哮喘的诊断要点是：绝大多数有个人或家族过敏史，患儿有特应性体质的证据（IgE升高、过敏原阳性）；对支气管扩张剂反应好，单独应用支气管扩张剂1周咳嗽停止或明显缓解；痰液细胞分析显示嗜酸粒细胞增高或脱落上皮细胞增加。

小儿免疫系统功能不健全，反复发生以病毒、细菌、支原体感染等常致继发性免疫缺陷，每次呼吸道感染均可损伤气道粘膜，需经4～6w才能修复，气道高反应性可持续4～6w，故咳嗽可持续4～6w，如反复感染则咳嗽迁延不愈，是小儿慢性咳嗽的常见原因，本组有反复呼吸道感染12例，这类咳嗽除治疗原发病外，使用免疫增强剂是治疗的关键，本组部分病例经静滴丙种球蛋白或口服免疫增强剂一段时间后，咳嗽发作明显减少。扁桃体窝储存细菌及分泌物，成为慢性感染灶而引起慢性咳嗽或长期低热，因扁桃体是中枢性免疫器官，3～5岁时免疫机能最活跃，一般5岁后常发生急性扁桃体炎，扁桃体肥大妨碍呼吸、语调等可行扁桃体切除术［3］。小儿扁桃体每次炎症病变，都使扁桃体上皮进行性破坏，扁桃体产生免疫球蛋白的物质减少，因而不能有效地发挥作用，而细菌、病毒等物质都可顺利通过化生性上皮向上皮下侵犯，只有施行扁桃体切除术方能阻断。

鼻后滴注综合征也是慢性咳嗽的病因之一，由于其分泌物有鼻后孔引流到咽部引起反射性咳嗽有关，慢性过敏性、血管运动性鼻炎，鼻咽部的急性炎症，副鼻窦炎等均可引起后鼻道分泌物下滴［4］。患儿常表现为喉部发痒、疼痛、咳嗽，咳嗽往往在入睡前后比较明显。痰呈黏液性。部分患儿喉部有分泌物流动感，常因咽喉部不适出现反复的清喉动作。咽后壁可见分泌物和结节状淋巴滤泡增生。婴幼儿的鼻窦发育尚不完善，故婴幼儿组鼻后滴漏综合征少见，诊断时必须重视鼻窦部的检查，查鼻窦冠扫CT片，请耳鼻喉科协助诊断。治疗包括控制感染、局部置换引流及上凳窦穿刺。抗生素治疗需4～6周或更长，局部皮质激素需2～5个月。胃食道反流由于胃内物的气道吸入引起咳嗽，可致反复呼吸道感染、吸人性肺炎、哮喘，本组2例经抗胃食道反流治疗后症状全部缓解。

对呼吸道感染症状重、肺部体征相对不明显、胸片改变较明显，经β-内酰胺酶类抗生素治疗无效的呼吸道感染需考虑支原体感染，婴幼儿期的支原体感染，由于机体免疫功能不成熟，清除病原体能力不足，造成长期携带状态，临床上出现反复咳嗽，甚至喘息发作和X线胸片表现出间质性改变。支原体感染在本组病例中所占的比例较高。诊断应根据临床表现、支原体IgM抗体和冷凝集试验等综合判断。口服大环内酯类抗生素一般有效，疗程要长，一般2～3周。如本组的7例支原体肺炎患儿。另对婴幼儿应高度警惕呼吸道异物吸人可能，需反复详细询问病史，对怀疑者可选择作纤维支气管镜检查进行排查。

综上分析，本组病例显示儿童慢性咳嗽病因所占比例较高依次为变异型哮喘、反复呼吸道感染、鼻后滴注综合征、支原体感染；其他可见于胃食管反流、支气管异物等。且各年龄阶段慢性咳嗽原因也有差异：反呼吸道感染，胃食管反流及异物多见于婴幼儿，而哮喘，鼻后滴注综合征，支原体感染多见于学龄前及学龄期儿童［5］。总之，慢性咳嗽病因复杂多样，其诊断主要靠病史、症状体征及辅助检查。目前正制定的诊疗程序有助早期诊断，可减少不必要的家长经济负担，保障儿童的健康成长。

参考文献

［1］王立波.儿童慢性咳嗽病因及治疗［J］.实用儿科临床杂志,2006,21（4）：194-196

［2］ 张玉荣，王娟.鼻窦炎引起的儿童慢性咳嗽临床诊疗体会［J］.中国当代儿科杂志，2008，（1）:113-114

［3］ 郭炯光.对小儿慢性咳嗽与肺炎支原体、肺炎衣原体的关系探讨［J］.国际医药卫生导报，2007，（1）:41-42

［4］ 蒋玲珍,庞黎华,庞福珍.小儿慢性咳嗽与肺炎支原体感染［J］.江西医药,2006，（8）:34-36

［5］ 曾芸莉.小儿慢性咳嗽78例病因分析［J］.安徽医药,2007,11（12）:1119