十二指肠损伤112例诊疗探讨

[摘要] 目的 探讨十二指肠损伤特点，提高其诊疗水平。方法 回顾性总结112例十二指肠损伤的临床资料。结果 112例中，死亡2例，治愈110例，术后十二指肠漏10例。结论 十二指肠损伤的早期诊断，手术方式的选择，术后规范治疗能极大的提高十二指肠损伤的治愈率。

[关键词] 十二指肠；破裂；诊断；手术

[中图分类号] R656.7 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）01（b）-0102-02

十二指肠解剖位置相对隐蔽，大部分位于腹膜后，其位置深在，比邻解剖关系复杂，临床上损伤几率较少，早期没有明显而特异的阳性表现[1]，术前确诊困难，漏诊率高，甚至部分术中也有漏诊可能，术后潜在多种并发症，尤其是术后吻合口裂开的高发病率的存在，令很多外科医生感到棘手。为探讨十二指肠损伤特点，提高其诊疗水平，该研究收集该院2003年1月―2012年12月收治的十二指肠外伤破裂及炎症穿孔患者112例，其中已排除十二指肠球部消化性溃疡以及肿瘤侵犯引起的穿孔，以及单纯十二指肠浆膜层血肿而未破裂穿孔者。回顾性分析术前诊断、术中处置及术后治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

112例病人中，男61例，女51例，年龄20～66岁，平均44.6岁，其中外伤性十二指肠破裂62例，炎症性穿孔24例、均为胆囊坏疽溃烂穿透胆囊壁，结石压迫引起继发性十二指肠穿孔，形成内瘘。医源性损伤26例，其中由于上腹部再次手术分离粘连引起19例，其他原因手术损伤7例。

1.2 术中处理

1.2.1 外伤性破裂处理 ① 合并胰腺外伤，主胰管断裂或胰头、胰体毁损4例，行急诊胰十二指肠切除术（wipple术）4例；② 合并其他脏器损伤并十二指肠破裂口较大，纵行裂开≥2 cm者，除处理脏器损伤外，行十二指肠修补+大网膜覆盖+胃空肠吻合术12例；③ 穿孔直径小，污染轻，受伤时间短，行十二指肠修补+大网膜覆盖46例。

1.2.2 炎症性穿孔处理 行胆囊切除或必要时+胆总管切口取石，“T”管引流术，穿孔直径≥2 cm者，行十二指肠修补+大网膜覆盖+胃空肠吻合术4例，穿孔直径小，行十二指肠修补+大网膜覆盖术22例。

1.2.3 医源性损伤穿孔处理 由于损伤均为新鲜穿孔，穿孔直径小，故均单纯行十二指肠修补+大网膜覆盖。

1.2.4 术中管道处理 术中均重置胃管于损伤穿孔处远端或胃空肠吻合口下十二指肠段，并放置1～2根引流管于已修复或破裂吻合口附近[2]。

1.3 术后治疗

术后完全禁食及胃肠减压引流，胃管引流时间应达7～10 d，尽早充分营养支持，应用有效广谱抗生素并联合应用防止感染，同时予以制酸、施他宁及乌司他丁的应用，有效防止肠瘘、胰瘘及吻合口等并发症的发生。

2 结果

2例合并严重复合伤经抢救无效死亡，余病例均痊愈出院，愈合时间14～85 d，平均15.2 d，术后吻合口漏10例，均保守治疗痊愈。

3 讨论

3.1 诊断

十二指肠解剖位置深在，损伤多为闭合伤，本组所收集62例损伤均为闭合性伤，占100%，其损伤早期又缺乏特异的症状和指征，故术前确诊困难，大多数因腹腔内脏器损伤行剖腹探查术中才明确诊断，本组62例外伤性破裂病例中，手术前确诊者只有6例，均由CT，MRI检查阳性或可疑阳性再经腹部穿刺及上消化道造影而确诊，确诊率仅为9.7%。高漏诊率原因分析：①十二指肠损伤多出现于第二、三段，解剖位置上十二指肠第二、三段位于腹膜后，受伤或破裂肠内容物无法早期进入腹腔，故无明显气腹征，腹膜刺激征多不明显，容易延误诊断 ；②因发生率不高，术前很少考虑到十二指肠破裂的潜在可能和危险；③上腹部伤以复合伤居多，常联合肝脏及胰腺损伤，病情危重，多数均为急诊手术，术前无充分时间完善应有检查，因而术前确诊困难。炎症性穿孔，术前均诊断胆囊急性坏疽者，2例合并排黑便及胃管抽出咖啡样液等上消化道出血症状，但术前均无法诊断合并十二指肠炎症性穿孔，所有诊断均为术中得出；医源性损伤，在胆道手术，右肾切除，或者任何上腹部手术有多量粘连存在时，十二指肠的破伤是一个严重的危险[3]。因是手术中直视下操作损伤，均能于第一时间发现而诊断明确。

3.2 治疗

无论外伤性抑或炎症性十二指肠破裂均需手术治疗，成败关键在于能否早期手术和手术方式的选择[3]，对确认或疑似有十二指肠受伤并有腹膜炎、气腹等探查指征者应尽快手术探查，术中顺序而仔细探查十二指肠各段，必要时切开后腹膜探查，手术原则是依据受伤的部位、按照其严重程度、有无合并其他脏器伤，病人生命体征情况等选择手术方式，力求其创伤最小、出血更少少、手术时间更短[4]。70%～80%以上的十二指肠损伤可以单纯修补[5]，本组采用单纯修补+大网膜覆盖手术共96例，占85.7%。手术并发症包括局部出血，积液积脓等，而最严重的手术并发症为十二指肠漏，该组发生十二指肠漏10例，占8.9%，说明采用单纯修补+大网膜覆盖手术总体情况良好。由于胆汁对胰酶的激活，一旦发生十二指肠漏，容易引起腹膜后血管破裂出血，病情风险而恢复时间长，该组10例十二指肠漏恢复时间均>21 d，平均26 d，但由于引流通畅，以及生物抑制剂的应用，10例十二指肠漏病人均保守治疗痊愈。术后并发十二指肠漏或吻合口的原因分析：①受伤部位血运差：十二指肠血供由胰十二指肠上动脉及胰十二指肠下动脉提供，为终末支供血，外加肠壁炎症水肿，影响肠壁局部供血；②十二指肠腔内压力高： 受伤漏出的消化液抑制肠道平滑肌及腹膜后副交感神经丛，以及血肿压迫，引起麻痹性肠梗阻，肠腔内液气积聚增多，腔内压力升高，加之肠管壁水肿，弹性下降，无法缓解肠腔内压力增高的影响，易引起修补后渗漏。另外，十二指肠是接受来自胰腺、胃、肝脏所分泌的胰液和胆汁、胃液等消化液量最多的肠段，总分泌量高达2 000 mL以上，十二指肠位置相对固定，肠腔较窄，也是导致肠腔内压力增高的原因。为此选择合适的手术方式以保障破裂口修补后有足够的血供及最大限度降低十二指肠肠腔内压力，防止十二指肠瘘并发症的发生，是治疗十二指肠破裂成功与否的关键。手术后治疗：①应确保腹腔内引流管和胃肠减压管通畅，多数于手术后7～10 d左右，胃肠功能完全恢复后拔除胃管，引流管则应在进食后经B超或CT证实局部无积液后拔管；②术后适当输入血浆、白蛋白以及足够的胶体液，计算每天的液体出入量以及每天提供的热量，以减轻肠管组织水肿，加快破裂口愈合；③有效广谱抗生素治疗，预防感染；补充足量水、电解质及胶体液，白蛋白、脂肪等各种营养成分，维持代谢及酸碱平衡；④使用施他宁、乌司他丁，减少胰液，胆汁等消化液的分泌并对抗其作用，减轻胰腺水肿程度，促进十二指肠漏修复口的愈合[6]；⑤适当行扩肛、开塞露纳肛、低压灌肠等处理，加快排气、排便，尽早降低肠腔压力；⑥部分文献提出早期的胃肠内营养支持，认为，与全胃肠道外营养（TPN）相比，早期肠内肠外营养（EEN-PN）在十二指肠损伤患者术后的营养支持方面有着明显的优势，可使其更早恢复肠道功能，改善病人的营养状况，是一种安全、有效而且经济的营养补给方法[7]。该组尚未采取EEN-PN；⑦适当应用扩管，疏微等药物，增加肠管血运。

由于十二指肠特殊的解剖位置及周围组织关系的复杂性，决定了十二指肠损伤几率相当少见，术前确诊和受伤后的治疗较为困难，容易于术前漏诊甚或手术探查中遗漏。术后并发症较多，以十二指肠漏较为风险。手术方式以单纯修补+大网膜覆盖为主，手术效果满意。术后十二指肠漏均可以保守治疗而痊愈。

[参考文献]

[1] 朱新勇，方驰华，李永研，等.十二指肠损伤的诊断和术式选择[J].外科理论与实践，2004（4）：331-332.

[2] 梁继湘，梁军.闭合性十二指肠损伤的诊治体会[J].临床外科杂志，1995（1）：49-50.

[3] 张启瑜.钱礼腹部外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2006：150-151.

[4] 赵建国，吕震，翟会侠.十二指肠损伤35例诊治分析[J].中国普通外科杂志，2011，20（9）：1006-1007.

[5] 吴孟超，吴在德.黄家驷外科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：1333.

[6] 何，赵阳，苏力担卡扎，等.严重胰腺损伤合并多脏器损伤的外科治疗[J].中国普通外科杂志，2011，20（9）：1008-1010.

[7] 孙晓东，郑向群，韩宏光，等.早期肠内肠外营养在胃十二指肠患者术后的临床应用[J].中国普通外科杂志，2012，21（12）：1585-1586.

（收稿日期：2013-12-02）