医疗信息技术,机遇与挑战并存

计算机与信息技术的发明和发展为人类社会带来了革命性的变化，也深刻地影响到了医疗领域。医疗领域很早就开始了信息化之路，目前很多医院都建立了自己的医院信息系统（HIS），电子健康档案系统（EHR）也在逐步实施之中……这些不是信息技术在医疗领域的全部应用，医疗信息技术还拥有人口健康管理监控、临床决策支持等一系列有力工具。然而，同未来的巨大优势与机遇并存的是现有的诸多不完善之处，华盛顿医疗信息变革研究中心的Ann S. O'Malley博士以电子健康档案系统为例，探讨了医疗信息技术发展中的根本问题――将医疗信息技术与临床实践相结合，这无疑是一项任重而道远的革命。

自从计算机这一伟大发明诞生以来，人类社会的所有领域几乎都从中获得了收益。信息技术也为医疗领域带来了巨大的变革，医疗信息技术（HIT）的发展为改善医疗护理质量并最终提高人类健康水平带来了巨大希望，然而想要完全实现其潜在优势，还需要不断地努力与探索。

电子健康档案的使用现状

《洛杉矶时报》去年曾刊发文章描述了一个奇怪现象：医疗机构聘请精通计算机的本科生作为“抄写员”，帮助医生在接诊患者时进行记录并将信息输入到电子健康档案（EHRs）之中……这一实例告诉我们，想要开发出受到医生欢迎的电子健康档案系统也许还任重道远。诚然，医生诊室尤其是急诊中所需要的是训练有素的医疗专业人士，而非计算机数据录入人员，但是对于“抄写员”的知性需求和医疗服务提供者使用电子健康档案的体验，却让我们不得不注意到关乎医疗护理工作效率和当前电子健康档案可用性的一系列重要问题。

虽然电子健康档案能够实现对患者信息的即时访问，并且具有良好的电子信息传递功能，但是目前很多医生在使用电子健康档案支持医疗服务与协调时仍然感到困难。将电子健康档案从简单的信息记录与计价收费手段转化为真正有效的临床工具，还有发展的空间。

HIT在整合型医疗中的潜力

由于需要针对患者的状况、需求，以及医疗机构等诸多问题与患者、患者家属及照护者进行多方面的交流，目前很少有医疗服务提供者能够真正实现可以进行照护协调的整合型医疗。无论是医院内部，还是照护过渡阶段，门诊服务和住院治疗之间都缺乏发达的信息交换过程。目前，薄弱的照护协调往往会给患者带来很大的负面影响，特别是对那些在医疗保健支出中占有很大比例的多种慢性疾病的患者的影响尤为突出。

如果医疗信息技术能够得到更为广泛应用，电子信息在不同照护点的可用性进一步加强，将会很大程度上促进整合型医疗的发展。随着临床护理过程的不断优化，可以对医疗信息技术的能力进行拓展以更好地支持整合型医疗。例如，医疗服务提供者需要开发出一致的通知程序来确保照护过渡期间的及时沟通。医疗和护理专业团体可以与医疗信息技术供应商合作开发出标准化的通知程序，作为“有意义使用”医疗信息技术的标准。此外，通过提高转诊跟踪系统、改善患者药物核对方法，以及拓展“问题清单”的能力――包括避免冗余信息、允许问题检索并可以链接到进展说明与治疗计划等，医疗信息技术也可以更好地为整合型医疗提供支持。

此外，改善整合型医疗中的照护协调还需要团队合作。无论是对诊所中的初级护理队伍，还是对于分担患者照护的团队来说，在分配任务和定义角色时都应对团队成员的训练水平、技能组合，以及经验等加以考虑，从而提高效率。通过识别患者护理目标、使用共同的护理计划记录并监视进度，医疗信息技术能够支持以团队为基础的照护。经验显示，在门诊中向工作人员发送有关患者护理任务的电子信息和通知，可以更加容易地对任务完成情况进行沟通。此外，如果相关专家也在同一系统上，使用电子信息传递系统还可以实现与专家的实时交流。

有些患者的病情非常复杂，需要多名医师进行诊疗。更好的医疗信息技术交互操作将有助于对此类患者进行照护协调。医疗护理团队也许是对患者进行护理的最佳地点，但是需要来自其他医疗服务提供者的信息。目前，大多数电子健康档案并不能充分地支持数据在不同医疗服务提供者和机构之间交换，所以诊所与局外机构的交流主要依靠纸质文件。为了支持信息交换，电子健康档案必须使用标准化的数据显示方式，为同一患者提供服务的不同机构则需要进行安全的信息共享。

卫生信息技术促进经济和临床健康（HITECH）法案试图通过国家医疗信息网络在不同的医疗服务提供者和机构之间进行安全的数据交换，国家医疗信息网络将提供一个共同的平台和操作协议。一些州和社区也正在发展区域性的医疗信息交换平台，但是目前大多数都还处于起步阶段。很多人希望地方和全国性的努力最终能够结合起来以实现更好的医疗信息交换。不过也有人担心缺乏一个必要而强大的商业理由来对这种持续的信息交流进行支持。

值得注意的是，仅仅靠医疗信息技术并不能改变美国的医疗体系，而必须对金融激励进行调整来鼓励以患者为中心的医疗服务。从某种程度来说，当前的按服务项目付费报销的体系更加鼓励使用电子健康档案来记录收费项目，而不是记录诸如照护协调等改善医疗质量的重要任务。支付方式的创新，如捆绑支付和可信赖的医疗组织（ACOs），旨在鼓励不同医疗服务提供者共同为患者的治疗结果负责。这些支付改革将会促进医疗信息技术的发展，以更好地支持那些改善患者健康的临床任务。与此同时，这些活动也将会对医疗机构的成功经营产生影响。

按服务收费的报销体系也使医生很难花时间倾听患者所关注的问题，电子健康档案的使用则往往会更加分散医生对患者的注意力（这也是有些急诊部门使用纸质文档的原因之一）。针对这一问题，进行支付改革的同时，可以对临床医师、住院医生，以及医学生进行培训，使他们在使用电子健康档案的同时能更加有效地与患者进行交流。

HIT的其他潜在优势

医疗信息技术还可以提供一系列有关诊断（使用临床预测规则）、预防（提醒）、疾病管理（登记），以及治疗（电子处方工具）的工具。在决策支持工具的帮助下生成的计算机医嘱，将有利于减少药物不良事件。但目前大多数商业化的电子健康档案并不提供或不能链接到决策支持系统，尤其是对于慢性疾病和敏感性疾病的治疗管理。为了促进决策系统的充分发展，必须对基础证据数据进行不断扩大和积极维护。

此外，近年来社区保健诊所日益增多，其医疗之家的功能决定了它们关注的重点不是单一某个患者，而是整个人口群体。一个有效的新方案是将诊所从急性病症的救治转向对有潜在需求的健康人群和慢性病患者群进行积极而有计划的管理。没有医疗信息技术的帮助，很难实现以人口为基础的有效管理并对其质量标准进行报告。但是，大多数商业电子健康档案目前并不能帮助识别出一个群体中需要特别服务的患者。对群体健康管理来说，登记功能是一个关键工具，应该得到更好的发展并与电子健康档案进行整合。

HIT的发展需要有力支持

如果不考虑电子健康档案的潜在优势，很多小型社区保健诊所中的医生都将无法应对使用过程中出现的挑战，不仅要说服他们相信电子健康档案完全可以负担得起并能提高效率和改善医疗质量，而且还应该向他们提供广泛和持续的支持。根据卫生信息技术促进经济和临床健康法案的要求，医疗信息技术的区域推广中心将会提供技术帮助、指导，以及电子健康档案有意义使用的信息，尤其是针对那些小型诊所。同时，这些中心还可以为决策制定者和信息技术产品供应商汇编来自临床医生反馈。不过遗憾的是，美国目前还缺乏足够的专业工作人员在医疗信息技术的使用上为诊所提供支持。

总而言之，对医疗信息技术设计与应用、临床护理过程以及支付改革等内容的继续研究，对临床医生的持续支持，是医疗信息技术有效和有意义使用的关键。当前的电子健康档案还不能充分支持医疗服务的质量改善和成本控制，让医疗信息技术与临床实践相结合，真正发挥其全部优势，我们任重道远。