十二指肠憩室化术外引流胰液胆汁空肠回输患儿的护理

摘要：本文总结1例十二指肠憩室化手术后双重外引流胰液胆汁空肠回输患儿的护理体会。对患儿严密观察，是否出现十二指肠瘘、腹腔感染等并发症，正确处理切口引流，以无菌操作方法外引流胆汁、胰液间接经空肠营养管回输，并给以营养支持。患儿经积极治疗和护理后痊愈出院。

关键词：十二指肠憩室化术；外引流；空肠回输

Abstract：Summerizing the nurse of external drainage pancreatic biliary jejunum back of duodenal diverticulum child. Observing whether the child appears complication such as fistula of duodenum and abdominal infection， correctly handle incision drainage， external drainage of bile by sterile operation and pancreatic juice indirectly through the jejunum nutrition tube to provide nutrition. Children recovered after active treatment and nursing treatment.

Key words：Duodenal diverticulum；External drainage；Jejunum back

十二指肠憩室化手术（Duodenal diverticulum of operation）包括：胃窦部切除、迷走神经切断、胃空肠端侧吻合、十二指肠残端置管造瘘、十二指肠破裂缝合修补、胰头损伤局部清创及缝合修补、胆总管T管引流、腹腔内置多根引流管。腹部外伤导致十二指肠损伤较少见，但在临床上诊断不易，且手术时间长，操作复杂，年龄小者耐受差，死亡率较高。2011年5月我院收治1例车祸致十二指肠损伤严重，合并胰腺损伤的患儿，且与损伤的时间相距72小时，考虑患者年龄小，经济条件差，采用十二指肠憩室化手术中行胆汁胰液双重外引流术后间接经空肠回输，术后患儿未出现十二指肠瘘、腹腔感染等并发症，患儿通过积极治疗和护理，顺利康复出院。

1 临床资料

患儿，男，11岁，因摩托车车把顶伤致右上腹闷痛不适3d，损伤后出现右上腹部疼痛，呈持续闷痛，向腰背部放射，大汗淋漓，伴恶心呕吐，食纳不能，无畏冷、发热，曾就诊于当地诊所，诊断：胃炎，予口服药物，症状无好转，3d来上述症状进行性加剧，右上腹痛扩展至全腹，且伴进行性腹胀，频繁呕吐胃内容物，急诊入院查CT，显示右侧腹腔及后腹膜游离气体影，考虑肠管及腹膜破裂所致可能。入院时腹式呼吸运动消失，腹肌紧张，全腹均可及压痛反跳痛，以右上腹为甚，右上腹可及大小约12X15cm的包块，质硬，有触痛，肠鸣音消失。病情危重，急诊行剖腹探查术，积极术前准备，充分扩容，抗炎处理。术中见：腹腔内少量黄色浑浊腹水，量约50ml，右侧后腹膜巨大包块，大小约12×15cm，右侧后腹膜高度水肿，充血明显，沿Coker切开，可见黄色浓稠夹杂食物残渣流出，充分游离十二指肠及胰头，发现十二指肠降部中段内侧可及以横行裂口，长约2-3cm，胰头处亦有一裂口，延迟性十二指肠破裂所致腹腔污染严重。患者系十二指肠降部内侧损伤，十二指肠损伤分级为IV级，累及壶腹、胆总管远端，合并胰腺损伤，且由于明确诊断与损伤时间相距72h。

2 护理

2.1 保持有效的引流 患儿在入院后完善相关检查立即行急诊手术，在全麻下行十二指肠憩室化手术+腹腔多管引流术。术后引流管有：留置胃管、右肝下双套管、胃造瘘管、右肝下引流管、空肠造瘘管、十二指肠造瘘管、和留置尿管等[1]。患儿全麻清醒生命征平稳后采取半卧位，确认并理顺各引流管的位置并分别做好标记，给予妥善固定，防止滑脱、堵塞、扭曲等。定时挤压各引流管，观察各引流管的颜色、性状和引流量，巡视1次/h，记录24h出入量，并协助翻身1次/2h。掌握引流液正确的颜色与量的变化，若出现引流量突然增多，颜色鲜红，则提示有十二指肠吻合口瘘，应立即报告医生；若引流量过少，则提示引流无效。患儿右肝下双套管外接胸腔闭式引流瓶，引流瓶另一端出口外接低负压吸引装置，保证低负压状态，告知患者家属勿自行调节。右肝下双套管用生理盐水500ml输液泵控制均匀泵入，防止血块与坏死脱落组织堵塞，第1d为淡红色血性液，量多，约350ml，次日颜色逐渐变淡.右肝下引流管第1d引流液亦是淡红血性液，24h引流量80ml，说明引流通畅。患儿切口渗血较多，防止消化液侵蚀皮肤，及时多次更换敷料后，次日逐渐减少，切口愈合良好。

2.2 空肠回输 术后早期将外引流十二指肠造瘘管引流液即胰液、胆汁经空肠营养管输入空肠，改善患者的营养及消化吸收，可提高患者对肠内营养耐受性，建立胆汁肝-肠循环，能有效降低吻合口张力，消除胆汁、胰酶侵蚀作用，预防胆瘘和（或）胰瘘，而且可以减少医疗费用[2]。术后24h生命征平稳后开始将胰液、胆汁收集到500ml空无菌生理盐水玻璃瓶内，每2h收集1次，以静脉输液法建立两路通路，一路是胰液胆汁组，一路是肠内营养液，同时通过空肠营养管输入，以60～80滴/min的速度滴入，温度为35～40℃。收集时消毒引流袋出口处，放出3～5ml冲洗出口处管道，计入出入量，以减少腹腔感染的机会。患儿引出十二指肠造瘘液为黄褐色透明液体，第1d量约80ml，第6d逐渐增多至400ml，第9d逐渐减少至约90ml，术后7d患儿排气，肠内营养液组改为鱼汤、肉汤、果汁与肠内营养液交替输入，鱼汤肉汤、果汁均在三餐时间内输入，温度控制在35～40℃，

2.3并发症的预防与观察

2.3.1十二指肠瘘的观察 十二指肠瘘是十二脂肠憩室化术后常见的严重并发症，是腹腔脓肿形成、腹腔内大出血等并发症的始动因素，也是术后患者死亡的主要原因[3～5]。因此成功地预防十二指肠瘘是十二脂肠憩室化术后患者生存和提高生活质量的关键所在。巡视中密切观察患儿的生命体征，有无腹痛等腹膜刺激征，不明原因的腹胀，恶心、呕吐，引流的量、颜色和性质。患儿住院期间第1d右肝下双套管引流量稍多，报告医生，遵医嘱予静滴止血药，之后引流液均在正常范围内，住院期间未出现十二指肠瘘。

2.3.2腹腔感染的观察 患儿入院后WBC：15.31x109/L，遵医嘱给予广谱抗生素控制感染，术后恢复期给予富含蛋白质和维生素饮食，提高免疫力，患者术中腹腔内有黄色浓稠夹杂食物残渣流出，充分游离十二指肠及胰头，且延迟性十二指肠破裂所致腹腔污染严重，形成弥漫性腹膜炎，因此引流期间切口部位换药严格遵守无菌操作原则，更换引流袋1次/w，尿袋每3d更换1次，密切观察患儿有无腹痛、腹胀，恶心、呕吐等现象，动态监测体温，患儿手术当日22：00体温38.2℃，次日降至正常，未发生腹腔感染的现象。

2.4心理支持 患儿在住院期间由于病情危重及病痛的折磨，表现出恐惧、抑郁等心理，我们安排一名管床护士融入到患儿的日常治疗护理和生活中，细心听取其感受，给予鼓励，经常陪伴和安抚患儿，使患儿放松，减轻抑郁情绪。

参考文献：

[1] 仕彦， 蔡斌. 62例十二指肠损伤临床分析[J]. 实用医院临床杂志， 2011， 8（4）：121-122.

[2] 冯程， 孙学军， 李林卿等. 胰液胆汁双重外引流和空肠置管肠内营养预防胰十二指肠切除术后胰瘘[J]. 中国现代普通外科进展， 2009， 12（12）：1096-1097.

[3] 徐雅灵. 双套管冲洗引流在胰十二指肠切除术后的应用及护理[J]. 护士进修杂志， 2011， 26（21）：1979-1980.

[4] Li Yumin， Zhang Xinmei， Du Meilan. Application and nursing of double sleeve in the duodenum resection[J]. Journal of Nurses Training， 2011， 26：932-933.

[5] 张家新， 田兴松. 十二指肠憩室化对胰十二指肠合并伤的治疗[J]. 实用临床医学：江西， 2003， （2）：135-136.