医疗保险医疗服务控费成效

枣庄市自2000年起实施城镇职工基本医疗保险制度，2004年开展新型农村合作医疗，2008年启动城镇居民基本医疗保险，2014年整合城乡居民基本医疗保险。枣庄市医保制度在经历了制度建设和全面发展后，进入重大改革时期，同时也是医保发展的风险叠加期，其中最大挑战是医疗消费过快增长，医疗保险可持续发展面临风险。

枣庄市医疗保险费用支出现状

据统计，枣庄市职工医疗保险2014、2015、2016年收缴分别为12.91亿、13.3亿、14.6亿元，基本医保支出分别为13.3亿、13.8亿、15.3亿元，支出增长幅度大于收缴。城乡居民医疗保险2014、2015、2016年收入分别为12.67亿、14.58亿、16.34亿元，基金分别支出12.27亿、14.94亿、16.46亿元，平均增幅20%左右。医疗消费水平相对于基金支付而言，就是医保购买的医疗服务价格。如果消费高于基金增速，意味着基金压力加大以及患者个人负担加重。这个格局和趋势，就是枣庄市医保的基本“险情”。

医疗保险费用支出持续攀升的原因

医疗费用增长主要取决于两个变量，即医疗费用=医疗价格×医疗数量。导致两个变量升高，既有合理因素，也有人为的不合理因素。人口老龄化带来的医疗需求增长。枣庄市是山东省老龄化程度最高的地区之一，从2013年到2015年，枣庄市60岁以上老年人从53.33万人增加到70.8万人，老年人口比重由13.5％增加到17.3％，人口老龄化的趋势进一步加剧。根据数据统计显示，老年人患病率是年轻人的5-10倍，老年人的医疗数量明显多于年轻人，客观医疗需求更大。同时，由于退休人员不缴纳基本医疗保险费，按照职工基本医疗保险基金支出水平，退休人员年人均医保基金支出（含个人账户）约6100元，为在职职工的6倍，24.1%的退休人员花费62%的基金，成为基金运行的现实风险。居民收入增加拉动医疗需求。2015年，枣庄市居民人均可支配收入19075元，增长8.4%。其中，城镇居民人均可支配收入25792元，增长7.2%；农村居民人均可支配收入12038元，增长9.0%。群众生活水平和收入提高，更加注重生活质量，保健意识和医疗消费意识大大增强，由过去“小病忍一忍，大病急死人”变成现在“有病就医、无病保健”，愿意投入更多资金维护健康，要求检查的项目和使用的药物也向高层次过渡。群众对保健问题的高度重视，无疑加大了医疗费用的支出。导致医疗费用上涨的不合理因素。一是利益驱使，医德淡漠。为追求收益，有的医生小病大治、轻病重治，过度医疗消费现象严重。二是医患共谋，各为所需。患者对医疗资源过度利用，用高档治疗手段，用好药。医生为了自身利益多开药和患者为健康收益最大化而扩大消费，对医疗保险费用上涨造成严重影响。

控制医疗保险费用支出的经验和做法

人社部门加强政策制定出办法。一是印发《枣庄市基本医疗保险监督管理办法》，明确了对定点医疗机构、定点零售药店、医保医师和参保人员的监管办法，对监督管理的规程和违规行为的处罚进一步明确。二是印发《枣庄市基本医疗保险定点医疗机构医保医师管理办法》。自2017年起，全市建立医保医师信息库，全程记录医疗服务行为；建立医保医师服务信用档案，将医保医师履行协议、遵规守信等情况全部记入医师电子信用档案系统；严格考核奖惩，定期对医保医师信用情况进行检查、考核，将医保诊疗行为规范具体到医师。三是定点医院医保智能监控系统上线。该系统的使用拓展了医保审核的深度和广度，通过对大数据的分析与筛查，较好实现了政策性审核、临床规范性审核、医疗行为异常审核等多功能多方位的智能审核，使得经审核的数据更加可靠。在考核过程中运用监控数据抽取病历，将问题及时反馈医院，有效提高了考核管理效率。四是开展基本医疗保险按病种付费方式改革。2016年，向全市所有医保定点医院印发《关于开展基本医疗保险单病种付费病种申报的通知》，扩大按病种付费的病种范围，探索建立符合不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式。五是开展定点医疗机构医疗保险服务专项检查。检查中发现，部分定点医院仍然有挂床住院、医嘱与检查用药不符、大剂量用药的现象存在。检查的结果运用到年度考核，发现的问题都做严肃处理。六是印发《枣庄市社会保险欺诈案件移送暂行办法》。强化监督责任追究机制，健全基金社会监督机制与举报投诉机制，建立社会保险基金行政执法与刑事司法有效衔接机制，明确规定对违法事实清楚、证据确凿，涉嫌构成犯罪，且涉嫌诈骗公私财物价值达到6000元以上的，依法向公安机关移送。医保经办机构加强管理出效果。近年来，枣庄市两级医疗保险经办机构加强管理，借助数据信息技术，创新结算方式，在医疗保险控费方面做出有效探索。滕州市2015年职工、居民医保支出同比减少1016万元、1968万元，降幅分别为2.4%、3.3%。具体做法有，一是充分尊重院方的历史数据。使每一家定点医院的结算办法符合医院的实际。二是建立激励及分摊机制，提高医院主动控费积极性。在总额控制和人次定额方面建立激励及分摊机制。同时，鼓励主动控费效果好的医院，适度压缩费用控制不好的医院，充分调动了院方主动参与医保管理、主动控费的积极性。三是结算方式差异化。对每家医院职工和居民实行不同的结算方式。四是建立控制指标体系。建立了“次均费用、平均床日费、平均住院天数、人次人头比、个人负担率”等多项控制指标，通过对指标的监控，促使医院将费用控制在较为合理的范围之内。山亭区采取次均费用控制，根据上年度医院运行基本监测指标，考虑医院实际业务发展，确定次均费用控制数额。结合按病种定额付费，通过测算将肾病透析病人按照人均7.2万元的标准打包给区人民医院，使病人报销可达90%以上。同时，按照病种总额控制，将脑瘫、精神病、理疗等病人的住院总费用、日均费用、项目费用等控制目标全部落实到医院和科室。实行医保医师备案制，备案医师具有医保处方权，审核中发现问题由病人负责的医师进行解释和承担相应责任。对新增大型收费项目申报审批管理，经审批的收费项目纳入医保报销，未经审批收费项目不纳入医保报销。充分发挥谈判机制的作用，与定点的二三级医院逐个进行谈判，让医院自动降低控制费用标准，自觉加强内部控制管理，不断提高医疗服务水平。定点医院加强费用控制出经验。公立医院改革以来，枣庄市立医院印发一系列管理文件，努力挤压药品耗材在医院收入的比例，严控费用不合理增长，依托信息化，落实医保精细化管理。2016年下半年，停用39个临床适应症不明确的“万能”中药注射，对中成药口服制剂，根据科室病种采取限品种使用，仅限科主任有开方权，并且最多5个品种的限制，收到较好的效果，药占比明显下降。又如，该院对一次性精密输液器采取使用限制，当月输液器支出费用减少32万元，这一项全年控制费用近400万元，可节约医保统筹金200多万元。医院收入结构发生了较大的变化，药占比及人次均费用得到有效控制。2016年11月份，药占比从2016年上半年的43.09%，降到32.35%，人次均住院费用从上半年的人均12267元，降到11565元，下降5.7%。

作者：焦文静