全身麻醉联合硬膜外麻醉在胸科手术的应用

【摘要】目的：探讨全麻联合硬膜外阻滞用于胸科手术的麻醉效果,以及在术中血压(BP)、心率(HR)的变化,术后的恢复情况,验证其麻醉的可行性及安全性。方法：随机选取于本院自2009年1月～2011年12月进行胸科手术的患者36例，随机进行分组，分别为单纯全麻组18例，硬膜外阻滞麻醉联合全麻组18例，分别进行单纯麻醉及硬膜外阻滞联合全麻。观察术中BP、HR，及术后的恢复情况。结果：与单纯性全麻组比较硬膜外阻滞麻醉联合全麻组的BP、HR变化率低，恢复自主呼吸的时间、拔出气管导管的时间以及完全清醒的时间均较短。（P

【关键词】全身麻醉；全身麻醉联合硬膜外麻醉；胸科手术【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）06-0064-02 开胸手术具有创伤性大，手术时间久，对生理影响大，术后疼痛明显的特点，对麻醉医生提出了较高的要求，同时对于病人的受益及风险评估而言，选择合适的麻醉方式尤为重要。目前临床上使用的麻醉方法主要有两种：单纯性全麻及全身麻醉复合硬外膜麻醉［1, 2］。临床证明，能够从硬外膜麻醉镇痛中受益的外科手术之一就是开胸手术，该麻醉方式的效果良好，且安全可行，现报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料: 随机选取自2009年1月～2011年12月于本进行胸科手术的患者36例，年龄24～72岁，男20例，女16例，其中肺叶切除手术12例，食管癌手术24例，经检查无神经系统与内分泌系统疾病。术前进行常规的抗感染、解痉及止咳治疗，术前每日对患者进行间断吸氧，维持患者脉搏血氧饱和（SpO2）90%以上。对术中的心率、血压，及术后的拔管时间、完全清醒时间的资料进行收集分析。

1.2麻醉方法: 患者术前30min均进行安定0.2mg/kg、阿托品0.5mg注射。进入手术室后进行常规ECG、HR、BP及SpO2值的监测。单纯全麻组：开放静脉后，进行咪唑安定0.05～0.08mg/kg、异丙酚1～1.5mg/kg、芬太尼2ug/kg、维库溴铵0.1～0.15mg/kg进行全麻快诱导后行气管插管，机械控制呼吸。联合麻醉组：在进行全麻诱导前进行硬膜外穿刺。取左侧卧位，根据手术部位不同选取T7～8或T6-7进行硬膜外穿刺，成功置管后予2%利多卡因3ml实验剂量注射，观察麻醉效果，在确定无腰麻现象、麻醉平面固定后实施全麻诱导，予芬太尼2ug/kg、异丙酚1-2mg/kg、维库溴铵0.1～0.15mg/kg静注，气管内插管，机械控制呼吸。麻醉维持：主要通过静脉注入维库溴铵，微量泵泵入异丙酚、及瑞芬太尼并辅以异氟醚吸入的方式进行；对于实施硬膜外阻滞的患者在术中经硬膜外导管每隔1h追加0.375%罗哌卡因3-5ml。术后保留硬膜外导管，用于进行术后镇痛。

1.3统计学方法: 本次麻醉效果对比资料用x±s表示，采用t检验，对比标准用具体数值表示，采用x2检验；P

2结果

36例患者当中无一例死亡病例，停止麻药后患者均在5～10min中恢复自主呼吸能力，生命体征相对稳定。具体情况详见。

术中联合麻醉组血压降低幅度及心率变化值要明显小于单纯全麻组，联合麻醉组恢复自主呼吸的时间5.20±1.54明显低于单纯全麻组8.97±2.66，拔出气管导管的时间以及完全清醒的时间均较短。两组比较差异具有统计学差异。（P

联合麻醉组的患者的镇痛效果明显优于单纯全麻组的患者，且联合麻醉组患者肺部感染病例数要明显少于单纯全麻组的感染患者。

3讨论

胸外科手术是常见的外科手术之一，围麻期主要是以维持循环功能稳定及降低应激性反应为难点。任何手术都会存在应激反应，包括手术前的紧张、焦虑，以及在气管插管、手术过程中及术后疼痛所致的机体稳态的改变，机体的耗氧量的增加，心脏额外功的增加，极易产生并发症，增加病死率，所以术前要做好充分的准备，主要是控制呼吸道感染，止咳，同时加强呼吸功能的锻炼，以增加患者对手术与麻醉的耐受能力［3］。相对于单纯全麻，全麻复合硬外膜麻醉的主要优势主要体现在以下方面：①由于局麻药的作用，使静脉和吸入用量大大减少，有效缩短术后患者的清醒时间；②单纯性全身麻醉时交感神经-肾上腺髓质轴的反应仍然存在，当手术刺激强烈时，能够兴奋肾上腺髓质，使儿茶酚胺的分泌量增加导致心率增快，血压升高，而采用全麻复合硬外膜麻醉通过硬膜外麻醉阻滞交感肾上腺髓质冲动的传出，在使肾上腺素、去甲肾上腺素分泌减少的同时，也使皮质醇的分泌减少，抑制手术区域神经元的兴奋性，从而减少血液中儿茶酚胺的浓度增高，有效的控制了血压与心率，也有助于血液动力学的平稳。③由于硬膜外麻醉有效的控制了机体的应激反应，且硬膜外腔血管舒张，从而在降低心脏负荷量的同时，维持了内脏血液的灌注量，减少了心肌的耗氧量［4］。④术后保留硬外膜导管进行PCEA镇痛，无论在活动时或安静时都较静脉镇痛更为完善、彻底，有利于患者深呼吸、咳痰排痰，有效的促进肺功能的恢复，从而降低了肺部感染的发生几率［5］。肺扩张效果好，胸腔闭式引流充分，引流管拔出时间缩短，进而减少了胸腔的感染机率。

虽然硬外膜麻醉在手术中存在以上的优势，但是在临床上并未普遍应用，主要的原因主要是：①硬膜外穿刺时有创的，且有相应的并发症，存在增加麻醉的风险；②穿刺过程较痛苦不适，部分患者难以接受［6］。③较全麻，硬膜外麻醉的工作量较大，同时对于的联合用药也增加和药物间相互作用的复杂性，在增加医生的工作量的同时要求麻醉医生要对各种药物使用的具有充分的准确性与灵活性等［7］。

综上所述，全身麻醉联合硬膜麻醉相对于全身麻醉可以更好的减小机体的应激反应，维持一个相对稳定的循环呼吸系统，对心血管系统具有一定的保护作用，能够有效的促进术后患者的恢复，并减少并发症的发生机率，对于胸科手术来说是一种安全有效的麻醉方式。参考文献

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［2］ 熊桂林印武黄启文. 全身麻醉联合硬膜外阻滞在开胸手术中的临床应用［J］. 中华实用诊断与治疗杂志. 2012(1): 71-73.

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［4］ 江家美，邹振民. 全身麻醉联合硬膜外阻滞与单纯全身麻醉在开胸手术中麻醉效果比较［J］. 吉林医学. 2011(3): 432-433.

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［6］ 桂茶华. 全身麻醉复合硬膜外阻滞应用于老年人手术的临床观察［J］. 海南医学院学报. 2010(8).

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