腹腔镜下子宫肌瘤剥除术83例临床分析

【中图分类号】R713【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783(2010)07-0092-02

作者简介:高金玲 山东省沂水县人民医院妇产科,主治医师 主要研究方向:子宫内膜癌,子宫肌瘤

【摘要】目的 探讨腹腔镜下子宫肌瘤剥除术的临床效果及注意事项。方法 回顾分析腹腔镜下子宫肌瘤剥除术83例术中术后情况。结果 82例镜下完成手术,1例中转开腹手术。患者术中出血少,术后恢复快,无并发症发生。结论 腹腔镜子宫肌瘤剥除术是安全可行的。

【关键词】腹腔镜;子宫肌瘤;剥除

子宫肌瘤(Uterine leiomyoma)是女性生殖器最常见的良性肿瘤,多见于30～50岁妇女,其患病率为20%-30%,,其中40―50岁妇女发生率高达51.2%一60%【1】。目前肿瘤恶变的发病率为0.4%一0.8%。对于有症状的子宫肌瘤,传统的治疗方法以手术为主。近年来随着对子宫内分泌及其产生多种活性物质功能的认识,子宫的生理功能和机体器官的完整性受到众多患者的关注,使子宫肌瘤剔除术日益增加【2】。而随着妇科腹腔镜治疗手术技巧的不断提高,腹腔镜下子宫肌瘤剔除术已成为手术医生和患者的首选【3】。我院2006年5月至2010年5月共进行腹腔镜下子宫肌瘤剥除术83例,疗效满意,对患者的临床资料进行回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择我院2006年5月至2010年5月因月经异常来我院门诊就诊,B超及妇科检查提示“子宫肌瘤”需要手术行子宫肌瘤剥除术的患者83例。年龄最小25岁,最大46岁,平均年龄39岁,单发肌瘤55例,多发肌瘤28例,其中肌壁间肌瘤63例,浆膜下肌瘤12例,宫颈肌瘤8例;单发肌瘤直径在2-6 cm,>6 cm的单发肌瘤术前服用米非司酮3个月.将肌瘤控制在5.5 cm以下再手术;肌瘤数目最多5枚;其中未婚4例,已婚未生育8例,已生育71例。所有患者均有不同程度的临床症状.如月经过多或有压迫疼痛症状等。患者术前均行术前常规全套检查,尤其注意盆腔检查,并用彩超检查定位。

1.2手术方法 手术选择在月经干净后的卵泡期进行,患者术前常规备血、备皮、禁饮食、灌肠,采用全身麻醉;患者均取平卧头低位或头低膀胱截石位,脐部上缘气腹针穿刺,注入C02气腹,压力设置为1.6kPa选择全身麻醉,取平卧头低位或头低膀胱截石位。腹部作4点穿刺,用10mm套管针穿刺置入腹腔镜镜体,于左侧下腹部各置入第2,3套管针,于右侧下腹部置入第4套管针(5mm)。常规消毒外阴,阴道,子宫后壁肌瘤者置举宫器,未婚及位于前壁肌瘤均不需置举宫器。经腹壁用长穿刺针向肌瘤底部及其周围注入催产素20单位使子宫收缩。

手术方法:(1)肌壁间肌瘤在肌瘤最突出表面沿电钩投影线以单极电钩斜行切开子宫肌层;(2)露出肌瘤结节}自右下腹操作孔置入肌瘤锥旋转锥进肌瘤深部;助手用齿抓钳上提肌瘤旋转,用分离钳在肌瘤包膜外进行分离,边分离边电凝血管,剥出肌瘤,在剥离面双极电凝止血并进行后续缝合及间断加固;若瘤腔浅行浆肌层连续缝合,如果瘤腔较深分两层缝合。第一层深肌层,第二层浆肌层缝合,彻底闭合瘤腔防止出血。剥出肌瘤经电动粉碎机旋切成条状取出,经左下腹15 mm切口取出。术后设置引流管,冲洗盆腔,排出CO2气体,术后1-2d可以拔出套管,关闭穿刺孔。术后每日静滴缩宫素20u,连用3d,并应用抗生素预防感染。

2 结果

83例仅1例中转开腹手术,其余82例均在腹腔镜下完成。手术时间70-130min,平均93min。术中出血50-350ml,平均135 ml。82例术中冰冻及术后病理诊断均为平滑肌瘤。术后排气时间6-28 h,平均18 h。切口均为甲级愈合。术后应用镇痛泵比开腹明显减少。后病理检查证实为良性病变,无慢性腹痛及胃肠穿孔等现象,发生较明显皮下气肿5例,术后3d消失。术后体温2次超过38℃仅6例。术后住院时间3-7d,平均4.6 d。术后常规1、3个月复诊,子宫恢复正常大小,月经正常。

3 讨论

子宫肌瘤主要由子宫平滑肌细胞增生而形成,可致月经紊乱、腹部包块、贫血以及对膀胱或直肠的压迫症状.甚至不孕与流产。发病率呈稳中有升的趋势,以手术作为常规方法与主要手段,目前尚无有效的根除药物。过去子宫≥妊娠10周者,无生育要求的以子宫切除术为主。有生育要求的患者则行开腹子宫肌瘤剔除术,但开腹手术治疗,创伤大、恢复慢、并发症多,如果在切除肌瘤的同时也切除了子宫,影响卵巢功能及生殖道的完整性,给患者的身心造成创伤,给子宫肌瘤的患者带来烦恼,如果保留子宫,手术的创伤较大,术后易致肠粘连,复发等,术后腹部留有疤痕,影响美观。

腹腔镜子宫肌瘤剥除手术以其创伤小,恢复快,腹部切口美观等优势,已成为要求很多子宫肌瘤患者尤其是希望保留生育能力的患者的首要治疗选择。临床应用的日益普及,使腹腔镜子宫肌瘤剥除从浆膜下肌瘤扩展到阔韧带、肌壁间肌瘤,同时也能像开腹手术一样方便的缝合瘤腔,恢复子宫肌壁的正常解剖结构。

3.1子宫肌瘤的发病年龄 子宫肌瘤多见于30-50岁妇女,本组该年龄段占82%,与之相符。大约50%的生育期妇女有子宫肌瘤。对患者身体进行考虑,可能与育龄期妇女卵巢分泌激素功能旺盛有关。【4】

3.2子宫肌瘤的临床表现 至少50%的妇女有显著的临床症状,子宫肌瘤的症状大多数取决于其生长部位和肌瘤体积,主要的临床症状表现为:经量增多,月经紊乱,腹部包块,贫血及由于子宫异常增大引起的压迫症状。

3.3 腹腔镜子宫肌瘤剥除术适应症及禁忌症 适应症:(1)无腹腔镜手术禁忌症,有肌瘤剥除手术指征的患者;(2)经检查排除子宫、宫颈恶性病变;(3)要求保留生育功能或子宫的患者应优先考虑该术式;(4)单发肌瘤直径小于6cm(直径过大可用药物减少肌瘤大小);(5)多发肌瘤一般少于5个。禁忌证:(1)肌瘤弥漫性分布或子宫腺肌症,(2)黏膜下肌瘤或肌壁问肌瘤有50%突向宫腔内;(3)肌瘤平均直径>10 cm;(4)病人的心肺功能不强,不能承受腹腔镜手术下的人工气腹,或过度肥胖无足够手术操作空间。

3.4腹腔镜子宫肌瘤剥除手术的优点 腹腔镜(下转页) (上接页)手术能够保持内环境的稳定,对腹腔干扰小,盆腔视野清晰,不易损伤邻近脏器,与开腹手术相比,其具有损伤小、疼痛轻,术后恢复快,住院时间短等诸多优点。本组术后排气时间6-28h,住院时间3-7d。无脏器损伤;切口全部甲级愈合.术后复查B超子宫均恢复正常大小,经术后检查有月经者月经均正常。与开腹手术相比,优势明显。因此.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术是一种保留器官的理想术式。

3.5 腹腔镜子宫肌瘤剥除术的主要问题 子宫肌瘤剥除术的主要问题是术中出血、镜下缝合技术。这些问题的解决是提高手术成功率的关键。子宫肌瘤剥除术中,最关键的是子宫创口的出血与关闭,术中,我们先将催产素注入子宫肌层,达到止血目的。而且部分情况下对于子宫体部肌瘤切口选用电钩投影线切开且要深达肌核,由于子宫肌瘤与子宫肌层的解剖关系,正确分离瘤体与瘤核各个层次,采用紧贴瘤体,遇血管先电凝后切断,沿瘤体边凝边剥边切的血流丧失控制办法,有效减少术中出血。同时利用缝合来更好的达到止血的目的,所取的斜切口也便于持针器入针、出针,缝合较方便。用外科结作为第一针打结方式选择,助手将对侧切缘向反方向牵拉,确保肌层对合正确,打完结后助手钳夹给予固定确保缝线不松解。术中对于位置较深、瘤体较小的子宫肌瘤辨别困难容易遗漏,可能导致术后复发率增加。可以行术中B超诊断有怀疑经再次注射催产素,判断不清的小肌瘤。

3.6 腹腔镜肌瘤切除术后的妊娠问题 手术剔除肌瘤后的妊娠率较低,一般报告为40%。李洁等【5】报告腹腔镜术后妊娠率为78.9%,证明手术可使不少不孕的肌瘤患者受益。因此,对不孕患者,当发现有肌瘤且肌瘤体积超过5cm或多发肌瘤时应当进行肌瘤切除术。国内研究称腹腔镜下子宫肌瘤切除术后再度妊娠子宫自然破裂的发生率为1%左右,这可能与缝合不够牢固及过度电凝破坏肌纤维有关。所以有生育要求的患者肌瘤直径

参考文献

【1】乐杰.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社, 2004:245.

【2】程忠平等,腹腔镜下子宫动脉阻断术联合肌瘤 切除术治疗子宫肌瘤的临床研究[J]. 中国妇产科临床 杂志. 2009,10(3):182-184

【3】边爱平,赵倩,周华. 腹腔镜子宫肌瘤切除术 临床效果评估[J].中国实用妇科与产科杂志. 2008, 24(1):65-66

【4】王青丽,腹腔镜手术在治疗子宫肌瘤上的应用价值 [M]. 新疆医科大学. 2008.

【5】李洁,赵树旺.开腹与腹腔镜剐除子宫肌瘤对术后 妊娠的影响[J].现代妇产科进展,2006,15(10): 798―800.

作者单位:276400山东省沂水县人民医院妇产科,