29例重症哮喘患者临床治疗研究

【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2010)07-0096-02

【摘要】目的:对重症哮喘患者临床治疗进行研究。方法:对2008年2月到2010年2月在我院就诊的重症哮喘患者29例的综合治疗进行回顾分析。结果:经综合治疗后,患者病情在8-24h内监测的心率、呼吸频率和动脉血气分析的指标明显好转,症状有所缓解。所有患者病情好转出院。结论:对重症哮喘患者应及时使用呼吸机,积极开展综合治疗。

【关键词】重症哮喘;治疗;机械通气

在哮喘急性发作期的分级(度)中,其重度和危重度均属重症哮喘。重症哮喘是指哮喘急性严重发作,经综合常规治疗不能缓解或进行性恶化的患者,这类患者有随时窒息死亡的危险。

1 资料与方法

1.1一般资料

选择2008年2月到2010年2月在我院就诊的重症哮喘患者29例,其中男19例,女10例。哮喘病史3-25 年,入院时哮喘发作时间 1-7d,5例患者过去有重症哮喘发作或住院病史。所有患者均符合2002年11月修订的《哮喘急性发作时病情严重程度分级标准》的重度哮喘病例。

1.2治疗方法

(1)积极吸氧,所有患者立即保持呼吸道通畅,吸氧,一般给予鼻导管吸氧,若严重缺氧, PaO260mmHg。无二氧化碳潴留者吸氧浓度为30% -50%,已有二氧化碳潴留者,则给予 24%-28%的氧浓度。

(2)及时应用支气管舒张剂,所有患者均给予喘乐宁气雾剂0.5mg及必可酮气雾剂 0.05mg, 3 次 /d 交替喷雾。所有的患者入院后均尽早给予较大剂量的糖皮质激素,第 1 天的用量为 400 -1000mg氢化可的松或等剂量的甲基强的松龙,分 2-3 次静脉点滴,根据具体病情增减剂量,哮喘缓解后单用吸入糖皮质激素治疗,所有患者均静脉点滴氨茶碱。

(3)病情恶化者给予机械通气,5例患者因呼吸困难经药物治疗后症状加重,立即气管插管机械通气,并分别给予5-20cmH2O的 PEEP和不同剂量的镇静剂。

2 结果

经综合治疗后,患者病情在8-24h内监测的心率、呼吸频率和动脉血气分析的指标明显好转,症状有所缓解,呼吸困难、紫绀逐渐消失,哮喘得到控制,精神状态好转,神志清楚,胸闷气促等症状均有不同程度改善,5例机械通气患者 12-72h 后成功脱机;所有患者病情好转出院。

3 讨论

3.1重症哮喘的病因和诱因

(1)过敏原未解除:大量接触或长时间持续接触过敏原,未能及时有效地脱离和消除过敏原。

(2)精神因素:由于精神创伤,或对哮喘发作的心理压力过大、过度焦虑和恐惧心态,使哮喘急剧发作或进行性加重。

(3)感染末控制:虽然哮喘的本质主要是非特异性气道慢性炎症,但在哮喘发作期间并发呼吸道感染,包括细菌、病毒、支原体乃至真菌感染者相当多见,感染既可诱发哮喘,也可使哮喘病情急剧恶化、顽固而不易缓解。

(4)脱水:由于哮喘急性发作时常伴出汗,呼吸深快丧失水分多,加以摄入不足及常用氨茶碱所致利尿等作用,故重症哮喘多存在脱水,引起呼吸道分泌物粘稠不易排除,气道阻力增高,使哮喘加剧并难于缓解。

(5)广泛黏液栓形成:哮喘发作时支气管黏液腺分泌增多,患者常咳嗽无力,痰不易排出,加以气道黏膜损伤、上皮脱落、纤毛清除功能受损及气道干燥等多种因素,使气道分泌物粘稠聚集阻塞细支气管形成黏液栓,使哮喘进行性加重。

(6)药物使用不当与发生并发症:过去主要是过量应用非选择性β激动剂如异丙肾上腺素,尽管该药有很强的支气管扩张作用,但其代谢中间产物具有强大的支气管平滑肌收缩作用,因而过量长期应用可使哮喘加剧。

重症哮喘的病因及诱因比较复杂,常为多种因素并存。应尽力寻找出原因,以便针对性去除诱因,方易使病情缓解。

3.2 重症哮喘的治疗

(1)机械通气呼吸支持疗法:对危重致命性哮喘随时有窒息死亡危险的患者,实施机械通气维持有效呼吸是最关键的,可能是任何疗法不能替代的手段,因为只有维持好有效呼吸,才能争得时间,使平喘、抗炎等药物逐渐发挥有效作用。否则,即使应用多种药物,但还未来得及发挥作用,患者可能已窒息死亡。

机械通气的指证:极度呼吸困难,呼吸浅快或过缓及暂停;经吸氧、抗炎、平喘等综合治疗缺氧不能缓解者;呼吸肌无力出现胸腹矛盾呼吸者;沉默胸(肺),两肺呼吸音极低,或哮鸣音减少或消失而病情反恶化者;意识障碍,烦躁不安,抽搐昏迷者。

建立人工气道,经鼻(口)面罩辅助呼吸无改善或恶化者,应迅速建立人工气道和即刻安装多功能呼吸机。过去均采用经口气管插管或气管切开法建立人工气道。在临床实践中发现有许多弊端,如清醒时插管病人不易耐受,也不能进食进水;气管切开届创伤性,伤口易并发感染,护理工作量大等。故近年均推荐经鼻气管插管,具有诸多优点,如无创伤、耐受性好、清醒状态下能顺利进行,可维持较长时间,置管期间可进食水,口腔护理方便等,且方便、安全、快速。在机械通气中,最重要的问题之一是保持人-机协调,才能有效地发挥呼吸机的效用。

(2)支气管冲洗和吸引:去除支气管黏液栓,也是一种重症哮喘的抢救措施。重症哮喘的一个重要原因是支气管黏液栓形成,从而导致严重气道阻塞和呼吸衰竭,哮喘缓解困难,此时机械通气效果也不佳,故支气管冲洗和吸引疗法受到重视。其方法是用生理盐水加地塞米松和β2-激动剂混合液,经纤支镜分侧分肺叶反复冲洗和吸出,具有稀释浓度、消除黏液栓、抗炎和舒张支气管作用,从而可有效地缓解哮喘,有时可迅速收到显著疗效。

(3)抗炎治疗:主要是应用糖皮质激素。重症哮喘需静脉用药,一般选用甲基强的松龙,或琥珀酸氢化考的松。糖皮质激素起效时间慢,多在用药后4-6小时才能发挥作用,故应尽早应用,并同时给予支气管扩张剂,必要时先用机械通气有效地维持呼吸。

(4) 氨茶碱:主要是舒张支气管平滑肌,起到平喘作用,并具有强心利尿和扩张冠脉作用,小剂量还具有抗炎和免疫调节作用。老年或有心、肝、肾功能障碍者宜酌情减少用量。氨茶碱的治疗量与中毒量较接近,安全范围较窄,因此应用过程中应密切观察其毒副作用,有条件者可监测血药浓度,以维持在10-15mg/L最安全有效。如使用喘定剂量可加倍,副作用相对较少。

(5)去除病因和诱因:首先必须脱离过敏原和避免接触新的过敏原,如某些可能致敏的药物。重症哮喘常有呼吸道继发感染可使病情进一步恶化,应针对病原体选用有效的抗菌药物。注意并发症的发生:如气胸、纵隔气肿、肺栓塞等,应及时发现和迅速做出相应的处理。

参考文献

[1]邬剑宏. 32例重症支气管哮喘的治疗体会[J]. 浙江实用医 学, 2007, (02) .

[2]司津歌,姜雪霏,刘佳丽. 支气管哮喘治疗的新进展[J]. 中 国实用医药, 2008, (25) .

作者单位:416300湖南省古丈县人民医院