口腔颌面外伤麻醉的呼吸道管理

【关键词】口腔颌面外伤；麻醉；呼吸道

口腔颌面部外伤后常可因血液、脱落的牙齿、组织碎片、呕吐物、误吸和外伤致口腔内正常结构的改变，手术期的呼吸管理非常困难。将本院2008年1～12月收治的20例口腔颌面伤患者，选择其中典型患者4例，就其手术麻醉中呼吸道管理介绍如下。

1 资料和方法

1．1 一般资料 4例均为40～50岁的健康男性，平时体健，入室清醒，血压、血氧正常，轻微的心率增快和烦躁。伤情为：眼周伤、面部大面积挫伤皮肤缺损、上、下颌骨和鼻骨骨折、牙齿脱落、腭Ⅲ。裂伤，无合并颅脑外伤。

1．2 方法 急诊入手术室后先迅速清理气道、维持气道畅通并吸氧，同时开放静脉，持续监测生命体征。第1、2例口内伤不严重。快诱插管顺利，第3例饱胃，口内情况复杂，应用芬太尼0.1 mg和丙泊酚50 mg，准备查看口内情况时，患者呼吸消失，出现了大量的胃内容物(含咽下的血)，出血很凶猛，供氧困难，插管又不顺利，发生了误吸。肌松后仅见会厌盲插成功，患者发生了右肺误吸，拔管期吸痰刺激又发生了大量呕吐，术毕完全清醒拔管，无麻醉并发症发生。第4例口内解剖改变，考虑影响手术操作，充分吸引、表麻后，清醒鼻插管，较顺利，拔管后，患者烦躁，给予小量丙泊酚后返ICU，手术后10 h因窒息抢救无效。

2 讨论

2．1 口腔颌面外伤后，迅速清理气道、保持呼吸道通畅是其紧急救治的首要步骤。为确保安全，口腔颌面外伤患者常需采用气管知内插管全麻，而综合评估气道困难程度、正确选择麻醉方法和插管；路径则成了急诊麻醉的关键步骤。对于下颌骨、颧骨弓骨折、口腔严重损伤或气管导管在口腔不易固定的患者(颅底骨折者除外)，宜选择经鼻气管插管。而对于颅底、眼眶、鼻部、上颌骨、上颌窦手术则宜经口插管[1]。

2.2 口腔颌面外伤患者，其张口度都有不同程度的受限，从而给口气管插管带来一定的难度。术前应仔细检查患者张口困难是因疼痛引起还是病理性活动受限所致，如单纯是疼痛因素，则在麻醉诱导和肌松剂应用后一般不影响插管，否则应选择清醒插管或气管切开。口腔颌面外伤后由于病变部位的影响，麻醉诱导后易发生气管插管困难。无插管把握时需保留患者的自主呼吸，忌用肌松药，在浅麻醉甚至清醒状态下施行气管插管[2]。第2例由于对插管条件估计不足，患者几乎窒息死掉，导致了误吸。

2.3 经鼻插管可更好地暴露手术野，但必须注意的是如鼻插管感觉有阻力，或存在脑脊液鼻漏时，则一定要注意，因患者若同时伴有颅底骨折，则鼻插管时可能会误插入颅内。鼻插管的另一危险是可能会将骨折碎片插入气道内。最好是先经口插管，待麻醉诱导后，彻底检查鼻咽部，然后再改为鼻插管[1]。

2．4 遇有气管插管困难，如口鼻咽部活动性出血、气道附近软组织肿胀或破碎组织、骨片阻挡，而妨碍显露声门、严重颅脑损伤和伴有肺部损伤的、面部骨折患者可于术前施行气管切开。

2．5 术后苏醒期，掌握拔除气管导管的时机和拔管后的观察处理非常重要。该类患者由于术后疼痛、张口受限等原因，拔管后容易出现呼吸困难，术后常会使其气道解剖结构发生改变，残留的血液、分泌物也易堵塞气道，且患者头面部被多层敷料包扎固定，若拔管后发生气道梗阻，处理将十分棘手。因此须掌握好拔管指征，拔管后常规吸氧并密切注意拔管后有无呼吸道梗阻、呕吐误吸、通气不足等情况，及时发现处理。同时应准备好抢救插管用具和气管切开包，颌面外伤患者，尽管术前全麻插管成功，但是患者颌颈部肿胀较重，咽部水肿明显，有可能在拔管后出现呼吸道梗阻，在颌面外伤处理完毕后行预防性气管切开术。李慧增等[3]。认为，口腔颌面外伤围手术期，可因多种原因引起急性上呼吸道梗阻，此种情况一发生必须立即进行紧急气管切开术，否则后果难以设想。第4例就是惨痛的教训!

参 考 文 献

［1］ 朱也森．现代口腔颌面外科麻醉．山东科学技术出版社，2001：88-114．

［2］ 庄心良，曾因明，陈伯蜜．现代麻醉学．人民卫生出版社，2003：1183-1184．

［3］ 李慧增，张从纪，杨军，等．气管切开在口腔颌面外科围手术期的应用．口腔颌面外科杂志，2001，11(3)：265-266．