插管患者口腔护理论文

1方法

1．1护士培训以2008年美国重症护理协会预防VAP循证护理实践指南为培训标准，全面对操作护士进行预防VAP的循证护理培训，包括VAP的定义、病因学、流行病学、预防策略等相关知识，以及经口气管插管患者正确的口腔护理方法。

1．2口腔护理方法每次操作均由两名护士一起完成。在操作前将气管导管的气囊注气，测量气囊压大于4．67kPa（35mmHg），记录气管插管的深度，充分吸净口腔内分泌物。一名护士固定气管导管，撕开固定胶带，将气管导管移至一侧口角，另一名护士采用儿童牙刷，A组患者用生理盐水，B组患者用0．12％醋酸氯己定进行刷牙，具体刷牙时必须刷到牙齿每个面，各部位重复刷10次，总刷牙时间不低于3min。刷牙过程中注意保护气管导管，根据刷牙位置调整导管位置。刷牙后运用注射器再次抽吸口腔护理溶液对患者口腔进行冲洗，尽量让冲洗液在口腔停留30s以上，并用吸引器吸引干净。口腔护理结束后，妥善固定气管导管，再次调整气囊压，使气囊压力在2．45～2．94kPa（25～30cmH2O）。

1．3样本采集在口腔护理前、口腔护理后30min、2h、4h、6h、8h各采集1次口咽部标本，采集时统一用前端直径为4mm的棉拭子在患者上腭中点旋转1周。避免棉拭子接触采集部位以外的任何部位。每例患者的采集人员固定，避免手法误差。

1．4检验方法采用咽拭子标本采集管，标本采集后30min内送检，除运用醋酸氯己定口腔护理后的一次采集采用2mL生理盐水稀释外，其余标本均采用4mL生理盐水稀释。漩涡震荡混匀器震荡1min，用1μL定量接种环转种至9cm直径5％羊血琼脂平板，每次种平板时分四区划线，每区20个来回，每次均交界充分将标本铺平。将平板置于35℃恒温CO2孵育箱内（CO2浓度为5％），培养48h后，检查计算菌落数（cfu／μL）。

1．5统计学方法采用SPSS16．0统计软件进行分析，计量资料用（均数±标准差）表示，计数资料采用χ2检验，对细菌培养结果先取对数值后再进行方差分析、LSD检验和t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

两组患者口咽部标本细菌数量的比较表2显示，生理盐水口腔护理对减少经口气管插管患者口咽部的细菌定植数量的比较，差异无统计学意义（P＞0．05）；在抑制细菌生长方面，口腔护理前与口腔护理后4h、6h、8h组差异均有统计学意义，说明口咽部的细菌繁殖超过气管插管前水平，生理盐水不能抑制细菌生长，醋酸氯己定口腔护理对减少经口气管插管患者口咽部的细菌定值数量的比较，差异有统计学意义，说明氯己定可以显著降低口咽部细菌数量，但口腔护理后2h、4h、6h、8h与操作前细菌数量对比，差异无统计学意义（P＞0．05），说明口咽部细菌数量已经恢复至操作前水平，醋酸氯己定无持久抑菌作用。同时，A、B两组在口腔护理后2h、4h菌落数，差异有统计学意义（P＜0．05），说明醋酸氯己定虽然不能抑制细菌的生长，但细菌生长速度B组较A组慢。

3讨论

3．1经口气管插管患者口腔护理的重要性VAP的发病机制与多种因素有关，除患者的防御功能发生障碍，自身防御机制遭到破坏等原因外，大多数VAP的发生与病原菌侵入和定植到呼吸道密切相关。重症患者因受基础疾病的影响，缺乏正常的口腔摄入、体液失衡、机械通气过程中各类药物的使用、经口气管插管等，使口腔处于开放的状态，这些都将导致口腔黏膜失去正常的生理功能，唾液分泌减少，发生口干症［4］。口干症极易导致口腔黏膜炎以及革兰氏阴性菌的定植，并且还可导致牙菌斑的生成，以及唾液中的免疫球蛋白A和乳铁蛋白的减少［4］。唾液中的免疫球蛋白A可以杀灭呼吸道的致病菌，而乳铁蛋白则可以杀灭包括金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌以及嗜血杆菌等众多病原菌。

人工气道的建立，可以损害呼吸系统的正常防疫功能，含有大量细菌的口咽部分泌物顺延吸气流沿气管插管进入到下呼吸道引起VAP。EomJS等［5］研究表明，运用包括口腔护理在内的VAP的集束化管理，可以使VAP的发病率从每1000个机械通气日平均4．08例的发病率下降至1．16例。因此，良好的口腔卫生是预防VAP的重要措施。

3．2口腔护理溶液及方法的选择醋酸氯己定是一种广谱抗菌药液，对革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、真菌及一些亲脂病毒均有抑制及杀灭作用，局部刺激及过敏反应都很少见［6］。CutlerLR等的研究表明，1％的醋酸氯己定可以将528名机械通气超过48h的患者每1000个机械通气日平均13．6例的发病率下降至6．9例。笔者之前的研究显示，醋酸氯己定可以显著降低经口气管插管患者的口咽部细菌总数，并且可以减少革兰氏阴性杆菌、革兰氏阴性双球菌的数量，抑制革兰氏阴性杆菌生长。

目前，牙刷已经常运用于经口气管插管患者的口腔护理中。何茹等［9］的研究表明，刷牙式口腔护理结合氯己定擦拭，可增加口腔护理效果，有利于降低外科手术后机械通气患者早期VAP的发生率。但也有研究报道，经口气管插管行机械通气的危重患者，刷牙并不能显著地降低VAP的发病率［10］。本研究运用刷牙结合醋酸氯己定冲洗为经口气管插管患者进行口腔护理，结果显示其可以显著降低口咽部的细菌数量。

3．3口腔护理的合理频次经口气管插管机械通气患者一般采取的口腔护理频次多为每天2～3次。GarciaR等［11］的研究显示，为经口气管插管的危重患者进行深部吸引每6h一次，口腔护理每4h一次、刷牙每天2次，可以将VAP的发病率从每1000个机械通气天数平均12．0例的发病率下降至8．0例。本研究的结果提示，每2h就应该对该类患者进行一次口腔护理，但实际工作中，因护士工作量较大，执行较为困难。故在临床工作中，间隔越短时间进行口腔护理，越有利于控制口咽部的细菌总量。

作者：卢玉林李莉郭凤丽殷婕杨艳秦亚辉单位：昆明医科大学第三附属医院云南省肿瘤医院姑息医学科