中医药在慢病高血压防治中的应用

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.21.5

高血压是导致心脏病、脑血管病、肾脏病发生和死亡的最主要的危险因素，是全球人类最常见的慢性非传染性疾病。我国居民高血压患病率持续增长，估计现患高血压病2亿人，即每10个人中就有2个人是高血压。心脑血管病死亡居我国死亡原因首位，已成为威胁我国居民健康的重大疾病。心脑血管病的发生和死亡一半以上与高血压有关，因此，控制高血压是防治心脑血管病的关键。

目前我国已将高血压列入到公共卫生慢病管理范围，使高血压得到了规范化管理和系统治疗，这对今后高血压的防治有着积极的促进作用。高血压是可以控制的，大多数患者需要长期治疗。降压治疗的好处得到公认，降低高血压患者的血压水平，可以明显减少脑卒中风险及心脏病风险。当前，我国高血压防治的首要任务是提高人群对高血压的知晓率、治疗率和控制率。超重、肥胖或腹型肥胖、高盐饮食、长期过量饮酒、长期精神过度紧张是高血压发病的可改变的危险因素。高血压的防治是一项社会工程，需要政府主导、部门协调、专家培训指导、媒体宣传教育、企业支持参与、社区具体实施。大部分的高血压患者就诊于城镇社区和乡村医疗卫生服务机构。基层是防治高血压的主战场，基层医生是高血压防治的主力军。因此，基层高血压的检出、诊断评估、治疗和管理工作至关重要。

高血压的检出

高血压通常无自觉症状，俗称“无声杀手”。建议正常成年人至少每2年测量1次血压，利用各种机会将高血压检测出来。

机会性筛查：通过各类从业人员体检、健康体检、建立居民健康档案、进行基线调查等机会筛查血压。

重点人群筛查：对35岁以上的首诊患者应测量血压，高血压易感人群（如血压130～139/85～89mmHg、肥胖等）筛查，每半年测量血压1次。

初次发现血压增高的评估：对首次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg者应进行评估处理。如收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg者，应立即考虑药物治疗并加强随访监测血压，在2周内多次测量血压；如可疑高血压急症，立即转上级医院。如收缩压140～179mmHg和（或）舒张压90～109mmHg者，应随访观察，至少4周内隔周测量血压2次。

高血压的诊断与评估

高血压的定义：在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg可诊断为高血压。既往有高血压病史，目前正在服用抗高血压药，血压虽

高血压水平分级：18岁以上成人的血压按不同水平定义和分级，见表1。

高血压的治疗

在农村基层卫生院，高血压的治疗仍然以西药为主，但是，由于受条件限制，治疗高血压药物的品种往往单一，缺乏规范和系统治疗方案，导致降压效果不明显，甚至无效。另外，因为西药的不良反应，个体对降压药物耐受性的差异，致使部分患者不得已而终止治疗。目前有些降压药价钱昂贵，农村家庭本不富裕，难以承受高昂的医疗费用，迫使患者自行停药，难以达到预期效果。这就给高血压的治疗带来了诸多困难，而使高血压患者的血压水平长期不能达标，其结果是发生心脑血管病的高危因素大大增加，严重危害人民群众的身体健康。

鉴于上述诸多因素，在高血压的治疗过程中需要寻求新的临床治疗路径，即将中医药应用于临床高血压的防治中。这就要求基层医生，特别是乡镇一级卫生院和村卫生室的医生，不但要掌握现代医学系统规范的治疗方案，同时也要具备传统中医辨证论治的理论知识。运用中西医结合的方法防治高血压，探索一条中西医并重治疗高血压的临床路径。提高高血压的临床防治效果，降低心脑血管病发生的高危因素。

中医治疗高血压有其独特的优势，其特点是整体观念和辨证论治。对同一高血压患者可采取不同的治疗方法，即所谓“同病异治”。而对不同的高血压患者只要病机相符，亦可采取同一治疗方法，即所谓“异病同治”，充分体现中医辨证论治的理论特色。中医治疗高血压具有不良反应少、见效快、疗效稳定、不易反复，照顾全面，兼顾靶器官损害，降低心脑血管病发生率，同时药价低廉，简便易行，易于被患者所接受等优点。

高血压的治疗应区分原发性和继发性，原发性高血压是指以血压增高为其主要临床表现的一种疾病，而继发性高血压则是指在某些疾病中作为症状之一而出现的高血压。继发性高血压可见于以下多种疾病：①肾脏疾病：急慢性肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎，妊娠中毒症，先天性肾脏病，肾动脉或肾静脉狭窄阻塞，肾结核，肾结石，肾肿瘤，继发性的肾病变（称为肾性高血压）。②内分泌疾病，皮质醇增多症，嗜络细胞瘤；原发性醛固酮增多症，垂体前叶功能亢进，绝经期综合症等。③血管病变：如主动脉缩窄，多发性大动脉炎。④脑部病变：脑部外伤，脑瘤，脑干感染。对于上诉继发性高血压，在农村基层卫生院由于受条件限制，鉴别有一定难度，对难以鉴别的高血压患者，应建议去上级医院进一步明确诊断，排除继发性高血压，以免在临床诊治过程中造成误诊误治延误治疗，给患者带来不必要的麻烦。

高血压是现代医学病名，在祖国传统医学中并无记载。因其多伴有头痛、眩晕等症状，故中医在治疗高血压的过程中，多将其归类于头痛或眩晕范筹进行辨证论治。就头痛或眩晕而言，在现代医学中只不过是某些疾病的一个症状，可见于多种疾病中，特别是神经系统疾病。而在传统中医学中则是作为两种不同的单独疾病进行辨证论治。无论是头痛抑或是眩晕在疾病的发生、发展过程中不一定都伴有高血压，而在高血压病的患者中，半数以上，甚至70%～80%都伴有头痛或眩晕。在临床实践工作中，半数以上患者往往都以头痛或眩晕来门诊就医，在测量血压时，发现血压增高，方知是因高血压而引发。可见高血压病除血压增高外，在没有并发心脑血管疾病和肾脏损害的情况下，头痛或眩晕是高血压病的主要临床表现。

高血压的病因：根据高血压的发病特点和临床表现，中医认为高血压的病因主要以内因为主，其发病多与肝、脾、肾关系密切，具体可归纳以下几点：①情志失调：喜怒无以控，忧思不得解，惊恐无以制、悲愤无以释，以致忧郁恼怒太过，肝失条达，肝气郁结，郁久化火，肝阴耗伤，风阳易动而致血压升高。正如《类证治载・眩晕》所言：“良由肝胆乃风木之脏，相火内寄，其性主动主升；或由身心过动，或由情志郁勃，或由地气上腾，或由冬藏不密，或由年高肾液已衰，水不涵木，以致目昏耳鸣，震眩不定。此情志之所伤、伤及脏腑经络、气血津液、以致脏腑功能失调、而致经络不通、气血津液凝滞，此乃血压增高之使然也”。②饮食失节：资食肥甘厚味、辛辣黏腻、助湿生热，伤及于脾。脾为后天之本，主运化，喜燥而恶湿，伤之则运化失职，而致水湿停滞、积聚生痰、痰湿阻滞而致血压升高。③劳逸失度及过度：长期过度疲劳，耗伤阴津，而致水亏火旺，水愈亏而火愈旺，火愈旺而水愈亏，二者互为因果，终致阴虚阳亢，化火生风而致血压增高。长期不运动、喜逸而恶劳，导致身体过度肥胖，肥者多湿多痰，痰湿互结，阻滞经遂，气血运行不畅而致血压升高。过度、劫阴耗液，损伤肾精，致阴虚阳亢、水不涵木而致血压升高。

病机：高血压之病因虽有上述多种，但其病理变化不外虚实两端，虚者肾阴不足、髓海空虚，水不涵木而致阴虚阳亢，此为本虚标实。实者为肝阳上亢、肝风内动，风、火、痰、瘀皆可至此。高血压其病变脏腑与肝、脾、肾三脏相关，尤以肝脏最为密切。肝为刚脏，体阴而用阳，喜调达而恶抑郁，其性主动主升，若肝肾阴虚、水不涵木、阴不维阳，则阳亢于上。或肝气抑郁，郁久化火；或气火暴升，上冲头窍而引发高血压。脾为后天之本、气血生化之源，其性喜燥而恶湿，伤之则失健运之职，因之聚湿而生痰，痰浊中阻，或风阳夹痰上扰，均可导致血压升高。总之，高血压病机繁杂，特别是合并心脑血管、肾脏病或糖尿病时，其临床表现往往阴阳混淆、虚实夹杂，临床辨治非常棘手，可谓中医临床之疑难大症。

证治分类：①肝阳上亢：症见眩晕、耳鸣、头目胀痛，口苦、失眠多梦，遇烦劳郁怒而加重。甚则扑倒、颜面潮红、急躁易怒、肢麻震颤、舌质红、苔黄、脉弦或数。血压多在160mmHg以上，常随情绪波动而血压升高，甚至达到180mmHg以上。证机概要：肝阳化风、风阳动荡、上扰清窍。治法：平肝潜阳、清火熄风。代表方：天麻钩藤饮加减，本方平肝潜阳清火熄风，可用于肝阳上亢、风阳上扰之高血压症。②肝肾阴虚：头晕头痛、腰膝酸软，少寐多梦，健忘、两目干涩、视物模糊、或遗精滑泄、或咽干口燥、五心烦热、色红少苔、脉弦细数。辨证概要：肝肾阴虚、水不涵木、肝阳上亢。治法：滋补肝肾、育阴潜阳。代表方：杞菊地黄丸加减，本方补益肝肾、滋水涵木，可用于肝肾阴虚、水不涵木、肝阳偏亢而导致的高血压症。③痰湿中阻：眩晕、头痛、头重昏蒙、胸闷恶心、呕吐痰涎、食少多寐、舌苔白腻，脉濡滑。此证多见于素体肥胖、脾虚湿盛之人。证机概要：脾虚湿盛、聚湿生痰、痰浊中阻。治法：化痰利湿、健脾和胃。代表方：半夏白术天麻汤。本方燥湿化痰、平肝熄风，用于治疗脾虚湿盛、风痰上扰之高血压。④脾肾阳虚：形体肥胖、颜面虚浮、神疲嗜卧、气短乏力、腹胀便溏、自汗气喘、动则更甚；畏寒肢冷、下肢浮肿、夜尿频多，舌淡胖、苔薄白、脉沉细。此证多见于高血压中晚期，或合并肾病、糖尿病，由阴损及阳所致。证机概要：脾肾阳虚、气化不行、水饮停聚。治法：温补脾肾、利水化饮。代表方：真武汤合苓桂术甘汤加减。前方温阳利水，后方健脾利湿、温阳化饮，两方合用，共奉温补脾肾、利水化饮之功。⑤阴阳两虚：此证多由肝肾阴虚、肝阳上亢逐步发展而成，多见于高血压中晚期。阴损及阳，或合并心脑血管及肾脏损伤时常见此证，临床表现以肾阳虚衰者居多，除肝肾阴虚表现外，兼有形寒肢冷、腰膝酸软、精神萎靡或兼见浮肿、舌淡、苔白、脉沉弱细数。证机概要：阴损及阳、阴阳两虚。治法：滋阴潜阳，平肝熄风。代表方：金贵肾气丸加减；方用六味地黄丸滋阴补肾；加桂附温补肾阳，主治阴阳两虚、夜尿频多、腰膝酸软、形寒肢冷、面色黧黑等症。兼肝阳上亢者，加天麻、钩藤、石决明平肝潜阳、熄风。

总之，在治疗高血压病过程中平肝、潜阳、熄风、清热、化痰贯穿始终，可见高血压病机以肝阳上亢、化火生风、风痰上扰者为常。其他诸症则为常中之变。在合并心脑血管及肾脏病时，因其病症复杂，常累及多个脏腑及器官，形成阴阳混淆、虚实夹杂之症，在临床治疗过程中，需分清主次、圆机活法，遣方用药紧扣病机，方不致误，同时根据病情变化，观其脉症、知犯何逆、随症治之。

高血压的预防

针对高血压发病因素，主要有以下几种。

调情志：保持乐观向上精神，控制情绪、排解忧思，释放悲愤。始终保持心情愉悦。

节饮食：慎食肥甘油腻、辛辣厚味，保持低盐饮食，常食清淡、多食素食。戒烟限酒，保持良好的饮食习惯。

慎起居，要按时睡眠，定时起床，起居有时、饮食有节，养成良好的生活习惯。

适劳逸：避免劳累过度，保持精神放松。适当参加体育锻炼、保持精力充沛。

度：节制、有节，切勿恣情、劫阴耗液、损伤肾精。

高血压的防治是一项长期而持久的社会工程，作为基层医生责任重大。对易发生高血压的危险人群，要实施高血压危险因素控制，对高血压要做到早期发现、早期诊断、早期治疗。高血压是一种慢性疾病，需要长期治疗，作为医生，要指导患者树立战胜疾病的信心和勇气。同时要坚持治疗原则，一旦病机确定，能够守方治疗，不要轻易改弦易辙。发生兼证、随症加减。如能将中西医结合起来防治高血压病，则高血压的防治有望矣。