角膜清创联合结膜瓣遮盖术治疗真菌性角膜溃疡疗效分析

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.21.46

摘 要 目的：观察角膜清创联合结膜瓣遮盖术治疗真菌性角膜溃疡的临床疗效。方法：收治真菌性角膜溃疡患者40例（40眼），行患眼角膜清创联合结膜瓣遮盖术治疗，术后继续药物治疗。结果：28例28眼1次手术，结膜瓣遮盖良好，角膜溃疡治愈；6例6眼1次手术，1周内结膜瓣脱落或溶解，继续用药10天～2个月角膜溃疡治愈；4例4眼1次手术，1周结膜瓣脱落或溶解，经2次手术，结膜瓣遮盖良好，角膜溃疡治愈；2例2眼1次手术，1周内结膜瓣脱落或溶解，治疗过程中角膜溃疡穿孔，眼内容物脱出，而行眼内容物剜出术。40例40眼通过结膜瓣遮盖总治愈38例38眼，治愈率95%。结论：角膜清创联合结膜瓣遮盖术是一种治疗真菌性角膜溃疡的有效方法，适合基层医院，可以尽可能挽救眼球，保留残存视力，为进一步行角膜移植术提供条件。

关键词 角膜溃疡 真菌 结膜瓣遮盖

Abstract Objective：To study the clinical curative effect of corneal ulcer debridement combined with conjunctiva flap covering surgery in treatment of fungal corneal ulcer.Methods：From January 2008 to December 2012，40cases（40eyes）with fungal corneal ulcer were treated with removal of the necrotic corneal tissue combined with conjunctiva flap covering surgery.Results：Postoperatively，the corneal ulcer in 28 cases（28 eyes）was cured after one surgery，and whose conjunctiva flaps were good；the corneal ulcer 6 cases （6 eyes）was cured by drug in 10 days-2 months afer one surgery，and whose conjunctiva flaps were desquamated in 1 week；the corneal ulcer in 4 cases（4 eyes）was cured afer treated again by conjunctiva flap covering surgery afer the conjunctiva flap covering surgery afer the conjunctiva flap was desquamated in 1 week；the corneal ulcer in 2 eyes was not cured afer one surgery whose conjunctiva flaps were desquamated in 1 week，because of corneal perforation，they had to be performed by the enucleation of eye contents.38 cases （38 eyes） were cured by conjunctiva flap covering surgery in 40 cases（40 eyes），the total effective rate was 95%.Conclusion：Corneal ulcer debridement combined with conjunctiva flap covering surgery is a kind of effective and pratical method in treatment of fungal corneal ulcer.It can be applied in primary hospital，and it is an effective method to control the fungus inflammation and save the eyeballs and remnant vision，which provide the further condition for corneal transportation.

Key words corneal ulcer；fungus；conjunctiva flap covering

真菌性角膜溃疡是由于眼部真菌感染而发生的一种具有强致盲性特点的眼部感染性疾病，由真菌性角膜溃疡所导致的眼盲在所有致盲性眼病占的比例很高[1]。由于早期症状较轻，并且多发于卫生条件差、经济不发达的农村地区，导致该病就诊延误、早期患者大多就诊于诊治能力差的基层医院，再加上该病存在抗霉菌药物敏感性差以及抗霉菌药物缺乏，另外该病的病程长，通常治疗所需的费用很高，因此该病目前的治愈率低。由于目前的治疗需进行角膜移植，但是角膜供体缺乏导致一部分患者最终不得不选择眼球摘除，尤其是在基层医院中，眼球摘除的患者所占的比率很高。因此，如果找到一种简单有效的操作方法，在基层医院就能够开展，并且所需费用低的一种治疗方法，这对将是真菌性角膜溃疡患者的福音。2008年以来，采用角膜清创联合结膜瓣遮盖术对部分真菌性角膜溃疡治疗，这种方法所需治疗时间短，费用低并且操作简单，尽可能挽救眼球，尤其适合在基层医院开展。本次研究的目的就是对2008～2012年在我院开展角膜清创联合结膜瓣遮盖术治疗真菌性角膜溃疡患者，连续治疗了40例40眼，现将临床疗效作一总结。

资料与方法

2008～2012年采用角膜清创联合结膜瓣遮盖术治疗连续真菌性角膜溃疡患者40例（40眼），男29例29眼，女11例11眼，年龄40～75岁，平均57岁。其中有28例患者有接触泥块或植物等外伤史，另外12例患者溃疡发生的原因不明。40例患者的病程3天～3个月，其中大多数的患者使用了激素、抗生素或抗病毒类的药物，还有一部分使用过抗霉菌药物治疗，来院治疗之前40例患者均未得到治愈，部分患者因在治疗过程中出现病情加重来院就诊。眼部检查：视力手动-0.2；角膜溃疡病灶范围2～9mm，有霉菌溃疡苔被、伪足、免疫沟、卫星灶、内皮斑等1个或几个体征出现，有18例患者出现前房积脓；所有确诊病例均是通过角膜刮片100g/L KOH溶液法在显微镜下找到真菌菌丝。

方法：手术显微镜型号Topcon OMS800；手术中使用穿刺刀和隧道刀均为sharpoint一次性15°手术刀。入院后首先根据患者溃疡病程的长短，并且结合目前患者溃疡的严重程度来安排患者的手术时间。如果患者的病程不足1周，并且目前患者的溃疡面积≤3mm，无前房积脓现象，则在患者入院后首先给予抗霉菌药物治疗，持续7～10天，如果使用抗菌药物无效或出现病情加重者采用手术治疗；对于一些入院时病程已经超过1周，且溃疡面积≥3mm的患者，无论伴或不伴前房积脓都安排入院患者3～5天内进行手术治疗，并使用抗霉菌药物进行同步治疗。抗菌药物的应用如下：局部使用25g/L那他霉素眼液，5g/L氯康唑眼液，以上两种眼液每小时1次。1次/日全身用药治疗，使用100ml的3g/L氯康唑注射液进行静滴。手术方法：角膜清创后结膜瓣遮盖的方法，根据溃疡面积判断采用单蒂或桥形结膜瓣遮盖或者全结膜瓣遮盖[2]。开睑前，首先使用40g/L倍诺喜进行表面麻醉后进行，开睑后再用20g/L的利多卡因进行结膜下浸润麻醉。手术的开展是在手术显微镜下进行，首先需要在距溃疡边缘1mm处用一次性穿刺刀作浅层划开角膜，然后使用隧道刀在角膜病灶及病灶周围划开范围内清除其坏死组织和上皮，并在显微镜下进行霉菌菌丝的再检，用碘伏烧灼清除后的病灶表面，冲洗角膜表面（采用3g/L氯康唑注射液）。角膜清创时，为了避免穿孔，并非一定要彻底清创到完全正常角膜组织，只需清除坏死组织和病灶表面苔被即可，使基本正常的角膜组织显露。下一步，制作结膜瓣，根据溃疡面的位置及大小，位于中央或旁中央多选用桥形双蒂结膜瓣，位于周边多选择单蒂结膜瓣，接近全角膜感染选用全角膜结膜瓣遮盖。结膜瓣的大小要比角膜创面大2mm，使创面边缘能被全部遮盖，为保证血供蒂部要尽量宽。将结膜瓣间断缝合于溃疡周围的正常角膜上，结膜瓣紧贴溃疡表面，缝合使用的是10-0尼龙线。手术完毕将3g/L氯康唑注射液0.5ml注射在结膜下，涂3g/L氧氟沙星凝胶，单眼加压包扎2～4天，根据结膜瓣的生长情况，一般7～10天拆线，术后继续进行术前的抗霉菌药物治疗。溃疡愈合后使用抗霉菌眼液进行2～4周局部治疗。

结 果

术中情况：在角膜清创处理时，为了避免穿孔的发生，在祛除苔被和坏死组织时并不要求彻底清除，40例手术中均无穿孔现象的发生。在术中，进行角膜刮片，并进行镜检查找真菌菌丝，结果显示40例患者均为真菌（+）。40例手术均顺利完成，术中有1例采用全角膜结膜瓣，6例采用的桥形双蒂结膜瓣，23例采用单蒂结膜瓣。

术后情况：手术治疗的40例患者中，其中28例28眼1次手术，角膜溃疡治愈，结膜瓣血供丰富，充血，遮盖愈合良好，术后7～10天拆线后出院，并连续2周的使用抗霉菌药物继续进行局部治疗，在1个月左右结膜瓣萎缩成半透明蝉翼状；其中6例6眼1次手术，1周内溃疡未完全愈合，出现结膜瓣脱落，缺血或溶解现象，但是继续进行10天～2个月抗霉菌用药后角膜溃疡愈合；4例4眼1次手术，在手术后1周内出现了结膜瓣缺血脱落或溶解，再次进行结膜瓣遮盖术后结膜瓣遮盖愈合良好，角膜溃疡治愈，7～10天拆线出院，继续连用2周抗霉菌药物局部治疗，患者在1个月左右结膜瓣萎缩成半透明蝉翼状；另外2例2眼1次手术，1周内出现结膜瓣脱落或溶解，继续用抗霉菌药物治疗过程中（3天～1个月）角膜溃疡发生穿孔，眼内容物脱出，最终不得不采取眼球内容物剜除术。通过角膜清创联合结膜瓣遮盖术治疗40例40眼真菌性角膜溃疡，治愈38例38眼，治愈率达95%。

术后视力：术后视力手动-0.5。患者术后视力的恢复程度由溃疡发生的部位决定，如果患者溃疡发生在周边挥着视轴未被结膜瓣遮盖，此类患者在手术治疗溃疡愈合后视力能够得到显著的改善；但是患者的溃疡如果位于旁中央或中央，术后视力的提高通常并不明显，因为角膜白斑遮挡或结膜瓣遮盖视轴。

讨 论

真菌性角膜溃疡致盲率高，并且病程较长，属于难治性角膜溃疡。在溃疡表面形成隆起的真菌性菌丝苔被为本病的致病特点，而目前的抗真菌药物的穿透力比较差，用药后药物难以与创面接触，因此在治疗中单纯的依赖药物难以治愈。存在于角膜基质中的真菌不仅可以进行大量的繁殖并且向局部侵袭性浸润，而且还能释放出蛋白水解酶及真菌霉素，当眼部受到真菌感染时会发生组织坏死，并不断深入，很多患者最终因为发生角膜的穿孔以及眼内容炎和前房积脓而不得不选择进行眼球摘除。针对这一致病机制，采用角膜清创联合结膜瓣遮盖术治疗真菌感染的机制：抗菌药物治疗是在角膜清创处理之后，角膜清创祛除了溃疡表面的真菌苔被和溃疡内的大部分致病真菌，此时使用抗菌药物就能够使药物与创面进行直接接触并逐步渗透如受感染的眼部组织杀灭残余的真菌[3]。带蒂的结膜瓣上存在丰富血管和淋巴管，角膜能够得到这些血管和淋巴管提供的源源不断的营养物质和生长因子，提高了局部的抗感染能力。同时这些血管和淋巴管增强了抗菌药物向眼内的通透性，保证眼内达到一定的血药浓度，杀灭病原菌。而且使用结膜瓣遮盖的方法，本身就可以起到对创面的一种机械性的保护作用，能够阻挡一些胶原酶、蛋白酶以及其他一些溶解酶进入而对角膜造成侵犯，一些炎症分泌物的刺激也可以避免，从而使得创面修复快速，并且促进了结膜瓣和溃疡面的愈合[4]。

经验和注意事项：①如果患者就诊是溃疡面积>3mm，并且经药物治疗1周之后仍然未收到好的治疗效果或伴有前房积脓，应及早的进行手术治疗。在开展治疗的这40例患者中，其中有1例患者属于早期霉菌溃疡，溃疡面积2mm，给予该患者连续3周的抗霉菌药物治疗为显效，溃疡面积扩大为5mm，对该患者采用结膜瓣遮盖术后1周愈合。有3例发病1周内溃疡患者，手术治疗后7～10天即痊愈。②蒂部要尽可能宽。不管是单蒂还是双蒂都有可能会发生缺血坏死病变，特别是在患者的结膜血供量少时尤其易于出现。如果患者的结膜覆盖良好，术后前房积脓一般在3天内就能够被完全吸收，术后1周左右角膜炎症浸润的症状也会消失，溃疡逐步的愈合，周围的角膜上皮也逐渐恢复完好，1个月内结膜瓣充血现象消失、变薄成半透明蝉翼状。但是如果在术后恢复的过程中发生结膜瓣的脱落甚至坏死，则需要较长的一段时间来完成残留角膜溃疡的愈合过程，间隔时间一般10天～2个月。③手术过程中，为了避免发生穿孔的现象，角膜进行清创处理时不一定对角膜创面进行彻底清除。只需要对创面的苔被和坏死组织进行清除，到达基本正常的角膜组织即可。结膜瓣遮盖术对于未达到深层或者尚未发生穿孔的角膜溃疡手术后成功治愈率比较高，然而对于发生角膜穿孔并达到3mm以上或者已经出现了全层脓疡，此时必须采取角膜移植术进行治疗。④结膜瓣应尽可能的遮盖住包括卫星灶和伪足在内的整个溃疡面，如果遮盖不完全就可能会导致新病灶的出现，溃疡再次的形成。⑤在溃疡愈合以后如果无法确定角膜是否已达到完全无霉菌的状态，在这种情况下尽量不要采用结膜瓣祛除的治疗方法。本组中有1例患者在手术治疗后溃疡愈合已经4个月，角膜已经无任何炎症反应，视力测试也能够达到0.5，患者的结膜瓣菲薄，在撕除结膜瓣后角膜呈现透明的状态，但该患者在溃疡术后愈合1周后又再次发生了霉菌的感染，溃疡复发，最后只能采取角膜移植术进行了治疗。因此需要更进一步的研究来揭示结膜瓣遮盖术能够治愈真菌性角膜溃疡的真正原因，究竟是由于真菌的繁殖得到了抑制，达到一种共生状态，还是因为治疗中彻底的祛除和杀灭了真菌。

综上所述，角膜清创联合结膜瓣遮盖术在眼科中属于丁类手术，医生只要有手术显微镜下操作经验并且具备角膜缝合技术就能很好地开展这项治疗。对于真菌性角膜溃疡患者，能起到控制炎症发展、挽救眼球的作用，对于一些复杂难治的溃疡在采用此方法治疗后也能够尽快得到愈合。

参考文献

1 史伟云，刘明娜，王婷.重视感染性角膜炎病原学的诊断[J].中华眼科杂志，2007，43（7）：579-582.

2 李绍珍.眼科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2000：230-235.

3 肖璇，赵靖，王殿强，等.角膜溃疡板层清创术治疗中浅层真菌性角膜炎的显微手术技巧[J].中华显微外科杂志，2009，32（4）：340-341.

4 Foster CS，Azar DT，Dohlman CH.Smolin and Thoft’s The Cornea：Scientific Foundations and Clinical Practice.4th Edit.Philadephia：Lippincott Williama & Wilkins，2005：947-957.