浅谈白血病患儿的护理

【摘要】 白血病是儿童的主要死亡病因之一，护理工作在儿童白血病治疗中具有重要作用。护理的目标旨在减轻白血病患儿的痛苦和提高患儿的生存质量。白血病在儿童恶性肿瘤中占首位，是儿童时期的主要死亡原因之一。我国15岁以下小儿每年白血病的发病数估计有15000例左右。临床表现为贫血、出血、发热和白血病细胞浸润各脏器症状。由于联合化疗的迅速进展，隔离净化治疗病房的应用，儿童白血病的缓解率已经逐步提高，尤其是小儿急性淋巴细胞性白血病，不少患儿已经治愈。儿童白血病患者护理主要强调心理、口腔、出血、输血、化疗期间的静脉护理和饮食护理等。本文将就如何对白血病患儿进行护理进行探讨。

【关键词】 白血病;儿童;护理

【中国分类号】 R74.3【文献标识码】 B【文章编号】 1044-5511（2012）02-0221-02

1心理护理

1.1患儿的心理状况分析:白血病患儿的心理状况在不同年龄阶段有不同的反应，婴幼儿心理状况的表现，集中表现为身体患病时的不适及注射时引起的疼痛而表现出的烦躁哭闹。学龄前期患儿的表现，集中体现在对化疗后自身形象的变化，出现自卑焦虑、抑郁等心理；对各种注射疼痛、化疗反应带来的痛苦表现出恐惧及拒绝治疗的心情；学龄期的患儿表现出对中断学习、延误学业的担忧，与老师同学分离的孤独所引起的自闭心理。各种注射和化疗后胃肠道反应引起的痛苦和心理焦虑等，担心家庭经济困难承担不起的高额费用而延误治疗，以及对死亡的恐惧等。家长主要表现为对患儿疾病治疗和护理及愈后的常识缺乏，巨大的经济负担带来的压力等。

1.2对患儿的心理护理:根据不同年龄的患儿应当采取不同的护理。对已懂事的孩子要进行保护性医疗措施，对其家属讲明此病后果的严重性，体贴、安慰、帮助患儿及其家属，使他们树立战胜疾病的信心。对不满5岁的刚入院几天的患儿，应准许父母随时看望患儿。在进行了完善的疾病知识宣教后，鼓励家长陪伴患儿，让其感受到家庭的温暖。家庭的温暖和爱护是护理的关键。提供有趣的书刊及电视等分散患儿对化疗反应的注意力，告诉脱发患儿，这只是暂时现象，待化疗结束后，增加营养，心情开朗些，头发会慢慢长出来的，或带假发也是一样的来进行安慰。

1.3应该针对不同的心理状况，采取相应的护理对策。恐惧：对于恐惧患儿，首先要了解其恐惧的原因，鼓励其表达出心中的不安与恐惧，并采用尊重、诚恳的态度，用讨论对话的方式告诉患儿恐惧是多余的，不利于治疗而且有害健康。焦虑：患儿对化疗效果表示怀疑，担心化疗导致躯体外形发生改变等。对此，应直接告诉患儿有此可能，但有办法将其副作用降到最低。寻求信赖、无助感：经常与患儿交流，了解其生活习惯与爱好，尽可能地满足其要求，以分散注意力，加强生理支持，取得患儿的安全感和信任感。拒绝治疗：8例病儿由于过度紧张，在未进行治疗前（指腰穿），出现头痛、恶心、呕吐。对此，首先要正确评估这种反应，采取温和态度讲解治疗的重要性和必要性；简单讲解腰穿所用器械、穿刺部位及手术过程，消除其恐惧感。性格改变：根据病情，适当安排患儿学习、娱乐；定期向其讲授白血病知识，开展家庭座谈会，进行一些与疾病有关的生活小常识抢答赛，活跃气氛；鼓励患儿战胜疾病的信心；设立探视时间，让其有能与同学、亲朋好友团聚交流的机会，培养乐观的人生态度与个性，营造一个积极的心理状态。

总之，护理人员应指导他们正确对待疾病。针对患儿家属及患儿本人情绪做好有针对性的解释工作，使他们能以最佳的心理状态配合治疗与护理。

2．口腔护理

2.1患儿口腔易感染因素:化疗的副作用主要是导致粒细胞降低，免疫功能下降。粒细胞降低是医院内感染的危险因素。儿童白血病医院内感染的致病病原体以革兰阴性杆菌为主，主要为呼吸道感染。白血病患儿自身抵抗力较低，加上化疗药物的副作用，很容易引起口腔感染，表现为口腔炎、口腔黏膜糜烂、多发性口腔溃疡。

2.2口腔护理方法:预防感染是保证各种治疗顺利进行的保证。以下为几种口腔护理方法：①采用2%～4%硼酸水1∶5000呋喃西林液清洗口腔，用1%龙胆紫涂抹口腔溃疡。②将生理盐水200ml加红霉素0.6（先稀释好）或庆大霉素16u，2%利多卡因30ml，维生素B2片20mg，如有出血时加云南白药2g充分混合后使用。③使用2.5%碳酸氢钠，1.5过氧化氢，生理盐水交替漱口4次，补充维生素B2。口腔有黏膜破溃的，漱口液内可加利多卡因以减轻疼痛。对不会漱口的小儿可用棉球蘸合适的漱口液每日对其进行口腔护理2次。完毕可用制霉菌素加维生素B2研粉涂口腔。

3出血护理

3.1患儿出血的原因分析:主要在是化疗导致血小板减少，机体凝血机制障碍而出血。表现为自发性或轻微损伤后出血不止。常见全身广泛皮肤、粘膜出血，也可发生严重的颅内出血和消化道出血。血小板减少危象是小儿急性白血病的一种严重的临床表现，常合并颅内及内脏出血，病死率高。护士应加强责任心，随时观察病性变化。掌握病人出血先兆，尤其是颅内出血的先兆，是抢救的关键。从本组临床统计可知，204例急性淋巴性白血病患儿中，发生危象者仅12例，而31例急性非淋巴性白血病患儿中，发生危象者有10例。由此可见，血小板减少危象，在急性非淋巴性白血病中常见，且病死率高，因而在抢救此病的同时，应加强对原发病的治病和护理。血小板减少，导致机体凝血机制障碍而出血，护士应及时采集各项标本送检。以便明确出血原因、部位，从而有效地进行治疗和护理。

3.2出血的预防和护理：预防：对出血患儿强调卧床休息，避免各种碰伤，防止发生皮下瘀血。给患儿穿宽松衣服，发热时禁用酒精擦浴，避免刺激摩擦及血管扩张而引起出血。尽量避免肌肉注射，注射或穿刺后针眼处按压5～10分钟，嘱患儿用软毛牙刷或用棉签清洁口腔，嘱其勿用手指挖鼻腔。观察有无呕血、咯血、尿血、不明原因的腹痛等内脏出血先兆，观察有无头痛、恶心、呕吐、视物模糊及血压升高等颅内出血表现。颅内出血的护理：22例患儿中并发颅内出血者6例，占27.3%，其中死亡5例。由此可见颅内出血是小儿急性白血病血小板减少危象的最危险的并发症，死亡率高。因而早期发生其先兆，预防颅内出血，是救治的关键。严密观察患儿有无头痛、恶心、呕吐及视物模糊等表现，观察生命体征、神志、瞳孔及眼底改变，从而了解颅内高压的情况。根据病情及时输氧、输血、降脑压。对有颅内出血者，应取平卧位，吸氧，定时吸痰，保持呼吸道通畅，以免肺内感染。内脏出血的护理：血小板减少危象常可并发内脏出血，观察患儿有无呕血、便血、咯血、尿血、不明原因的腹痛等内脏出血先兆，定期检查大小便了解有无出血情况，消化道大出血者，一般不宜禁食过久，病情稳定，即给冷流质。呼吸道出血患儿嘱其头偏向一侧，鼓励其尽量咯出，必要时行气管内吸引，以保持呼吸道通畅，防止窒息。尿血者应记录其尿量，并注意外阴清洁，防止逆行感染。

4输血护理

4.1输血的必要性:输血是治疗白血病的一项重要手段，每名患儿几乎都需要采取输血治疗。根据临床观察，发现在出血的基础上很容易感染，越感染越容易引起出血，为此，为了减少感染，尽量防止出血是十分必要的。输血、输液的护理：输血、补充血液成份是抢救血小板减少危象的重要措施之一，输注前严格三查七对，输注时用适量地塞米松，既可防止输血反应，又有利于止血，同时也可治疗原发病。

4.2输血的护理:(1)白血病的输血原则应该遵循以下几个方面：首先，最佳补充的原则。现代输血的观念是越纯越好，以降低输血所致的免疫紊乱和传染疾病的机会。严格掌握输血指征，应根据临床情况适当补充所缺少血液成分和相应浓缩物，尽量少输全血或血浆。其次，最低有效的原则。保证可耐受贫血、最少且低危的感染和不威胁生命的出血。再次，安全的原则。血液成分相对危险，而血液制品由于经过病毒灭活，比较安全。(2)成分输血：红细胞输注方法。浓缩RBC4ml/kg或RBC悬液6ml/kg、全血10ml/kg可提高Hb10g/L。每次输注剂量为5～10ml/kg，速度为0.5～1.5ml/min（新生儿及婴幼儿应更慢），必要时24h后可重复输血。对于缓慢出现严重贫血、严重感染、心肺功能不全的白血病患儿，应坚持少量（每次5ml/kg）、慢速（0.5～1.0ml/min）输血，输注前或输血过程中，适当给予利尿剂，辅以吸氧，必要时给予强心剂。总之，应根据白血病患儿贫血发生的速度、贫血的程度、患儿有无贫血所致的临床症状等因素全面考虑，决定是否输血、输血量和输血速度等。

5静脉护理

5.1静脉置管术的介绍:采用静脉留置针对880例患儿进行静脉穿刺，用于输液治疗，此方法的应用不仅起到保护血管的作用，还可以减轻因反复穿刺给患儿带来的痛苦，同是减轻了护理人员工作的负担，由于静脉留置针随时保持静脉的通畅，更方便用药及抢救。儿科静脉穿刺，是儿科护理工作中的一大难点，用金属头皮针，常不能有效地保证补液输血的需要，直接影响正常工作的进行。我科自1996年9月～1999年6月采用德国进口的24G静脉留置针（双称套管针）对0～14岁的880例患儿进行静脉穿刺，以维持静脉通道的通畅，彻底解决了补液输血的问题，保护了患儿血管，减轻了长期输液穿刺给患儿所带来的痛苦，从而保证了工作的顺利进行，为抢救患儿的生命嬴得了时间。

5.2静脉置管术的应用:(1)应用:首先是材料的选择。静脉置管术在应用过程中的材料主要包括以下几个方面。德国进口24G静脉留置针、3M胶布、肝素帽、一次性保护膜、冲管液（封管液）、肝素液、12500U肝素纳针中取0.1加入0.9%生理盐水100ml中，每1ml生理盐水含0.625U的肝素钠，取配制好的肝素液2ml、0.9%生理盐水取2～5ml。其次是血管的选择。选择直而粗，有柔软和弹性的血管，尽量避开关节的活动处，在儿科我们常选择额静脉、颞浅静脉、耳后静脉、手足背静脉、大隐静脉，但在以下情况避免穿刺：静脉硬化、静脉炎、静脉曲张、有渗漏、感染、血肿区域及影响循环部位。外套管、消除粘连，绷紧皮肤，使静脉相对固定，右手握紧留置针，并充分暴露回血腔，以15～20度进针，剌破血管后，观察回血腔有否出血，见血后降低穿刺角度以0～5度角再向前推进穿刺针约1.5μm，确保针在静脉内，以针芯为指引，将留置针外套管全部送入血管中，用左手无名指（或小指）按压导管尖端外静脉（防止溢出）抽出针芯，接上肝素帽式输液器，用保护膜及3M胶布固定。再次是留置方法。如需24h维持输液，可使用带肝素帽的延长管。不需24h持续输液，可使用单一的肝素帽，用头皮针插入肝素帽，进行输液，输液完毕用0.9%生理盐水或配制好的肝素液封管，确保留置针导管的通畅。(2)静脉置管术的护理体会:首先，严格执行无菌操作，保持穿刺部位清洁干燥，覆盖透气保护膜，对穿刺留置点应每日用碘伏消毒，严密观察穿刺部位有无红肿及分泌物等，及时早期发现并发症，对敷料不粘或污染的应及时更换。

其次，因持续冲洗，套管内有少许血液回流，要及时检查留置针与肝素帽连接是否紧密，连接处有无脱落、松动、漏液现象，及时发现及时纠正，并在冲洗操作中采用正压封管，即封管液余0.1～1ml时边退针边推药的方法，如发现套管内有血凝块不可用盐水强行冲洗，防止引起栓塞，应立即拨管。

再次，穿刺的留针与穿刺的肢体应妥善固定，防止套管脱管，打折及接头滑脱，对哭吵厉害不配合的患儿，穿刺肢体用弹力绷带加小夹板固定，不宜过紧，以免引起患儿的不适。

最后，加强护理人员的责任心及技术素质，提高套管针穿刺的成功率。

静脉留置针的外套管柔软，具有良好的扭曲恢复特性，在血液的温度下能进一步软化，减少对血管壁的机械刺激，可在血管内保持较长时间，减轻了患儿反复穿刺的痛苦，也大大减轻了护理人员的负担，提高了工作效率；而且静脉留置针可随时保持着静脉通畅，更方便于临床用药及危重抢救，为抢救患儿生命赢得了宝贵的时间。

6饮食护理

6.1注意饮食卫生:随着社会的进步，人们对生活质量的认识和追求也随之提高，慢性粒细胞白血病患者因机体抵抗力和免疫力较差，在坚持药物治疗的同时，生活中更应注意自身的调养和护理。白血病患者日常生活中应注意饮食卫生，避免食用生冷、隔夜或已经变质的食品；新鲜水果必须洗净、削皮后再食用；避免食用一些油炸或比较坚硬的食物；有习惯性便秘者，应注意补充富含纤维素食品，还要尽可能保持每日的排便通畅，以防便秘导致痔疮加重或诱发肛裂，增加局部感染的机会。

6.2注意膳食结构:护士应加强饮食的指导，指导家长给患儿吃一些高蛋白、富含维生素、有营养的食物避免刺激性食物，以利于机体的早日恢复。白血病患者应该补充利于恢复体力的营养食物，注意多方面的补充营养。

1、高蛋白:白血病是血细胞发生了病理改变所致，病人机体内蛋白质的消耗量远远大于正常人，只有补充足够量的优质的蛋白质，才能维持机体各组织器官的正常功能。蛋白质另一功能是构成抗体，具有保护机体免受细菌和病毒的侵害，提高机体抵抗力的作用。所以，白血病患者应摄入高蛋白饮食，特别是多选用一些质量好、消化与吸收率高的动物性蛋白和豆类蛋白质，以补充身体对蛋白质的需要。肝脏含有丰富的多种维生素、蛋白质和重要的矿物质等。每100克肝脏含蛋白质21.3克，此外，肝脏还含有较多的核酸，它在预防癌症中起着潜在的作用。白血病患者日常饮食中经常吃些动物肝脏，是有极大益处的。

2、多进食含维生素丰富的食物:临床资料证明，恶性肿瘤患者中约有70～90%的人体内有不同程度的维生素缺乏。国外医学研究证明多吃富含维生素C的蔬菜与水果，能有效的阻止癌细胞生成扩散。摄入大量维生素C，还能增强机体的局部基质抵抗力和全身免疫功能，从而达到控制和治疗癌症的目的。维生素A可刺激机体免疫系统，调动机体抗癌的积极性、抵抗致病物侵入人机体。含维生素A丰富的食物有胡萝卜、南瓜、蛋黄、及菠菜等。

3、多摄入含铁质丰富的食物:白血病的主要表现之一是贫血，所以在治疗的同时，鼓励病人经常食用一些富含铁的食物，动物肝、血、黑木耳、芝麻酱、蛋黄等。

4、少食多餐，容易消化:白血病患者，尤其在化疗过程中，消化系统往往会出现诸多反应如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状，此时可采取少食多餐的进食方法，或在三餐之外，增加一些热量高、营养丰富的食品，如糕点、巧克力、面包等。

5、根据病情对症调理饮食:病人如有食纳不佳、消化不良时，可供给半流质或软饭，如蒸蛋羹、酸奶、豆腐脑、小笼包子等，同时给山楂、萝卜等消导性食物。

总之，白血病患者由于机体代谢亢进，需给以高热量、高蛋白、富含维生素、矿物质而易消化的饮食，以补充体内热量及各种营养物质的消耗。尤其是进行化疗期间患儿常有食欲不振、腹胀、腹泻、恶心、呕吐等消化道反应，应注意菜肴的色、香、味、型，以引起患儿的食欲。

7结论

随着医学的发展和整体护理的开展，小儿白血病的缓解率已逐步提高，不少患儿已得到治愈。护士应该在护理这些患儿的过程中不断学结，从而为提高患儿的治愈率作出更多贡献。

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