统性红斑狼疮中期妊娠引产的临床分析

摘 要 目的：探讨中期妊娠合并重型系统性红斑狼疮患者终止妊娠的指征和处理方法。方法：对21例中期妊娠合并SLE行治疗性引产患者的临床资料进行回顾性分析。结果：13例患者妊娠前已确诊为SLE，8例妊娠后诊断为SLE。并发肾功能损害18例，肝功能损害12例，血小板减少7例，呼吸系统受损1例。水囊引产14例，依沙吖啶羊膜腔内注射引产7例。3例发生继发感染，1例发生多器官功能衰竭。结论：妊娠期出现SLE病情活动及进行性重要脏器功能损害应积极并且及时终止妊娠。终止妊娠前后都应积极治疗SLE。

关键词 系统性红斑狼疮 中期妊娠 引产

系统性红斑狼疮（SLE）是一种多发生于育龄期妇女具有多种自身抗体，累及多脏器的自身免疫性疾病。一般认为，妊娠使SLE病情恶化，而SLE也会使妊娠的并发症如胎儿丢失明显增多。因此，长期以来SLE患者一直被认为不宜妊娠。本文回顾性分析2001～2010年21例中期妊娠合并重症SLE引产患者的临床资料，旨在探讨重型SLE患者中期妊娠终止妊娠的指征和处理方法。

资料与方法

一般资料：本组病例共21例，其中，17例为初产妇，4例为经产妇；年龄21～30岁，平均24.15±4.30岁。孕周16+3～24+5周；13例确诊前妊娠，8例妊娠才确诊，病程3个月～7年，平均2.95±1.98年。

诊断标准：SLE诊断标准按美国风湿病协会1997年修订的诊断标准。轻型SLE：SLE诊断明确或高度怀疑，病情稳定，呈非致命性，所累及的靶器官（血液系统、消化系统、中枢神经系统及心、肾、肺、皮肤、关节等）功能正常或稳定，无明显SLE药物治疗的不良反应。重型SLE：有重要脏器累及并影响其功能的情况［1］。

诊疗方法：给予大剂量糖皮质激素治疗，泼尼松1mg／（kg・日）口服，部分SLEDAI评分高的患者加用硫酸羟氯喹每天0.4g口服。分娩当天至产后第2天每天予琥珀酸氢化可的松100～200mg静滴，并给予给予肌注地塞米松10mg/日，共3日。产后第3天开始恢复产前口服泼尼松的剂量或者给予相应剂量的甲泼尼龙口服或缓慢静滴。病情严重者静脉注射环磷酰胺以及免疫球蛋白等以抑制免疫反应。抗生素预防性的注射以防止感染，病情控制或者严重病例免疫治疗的同时终止妊娠。有肝肾功能损害者行水囊引产，其余行依沙吖啶羊膜腔内注射引产。

结 果

SLE病情：本组病例中13例孕前确诊SLE，其中9例在非活动期妊娠，妊娠后病情活动3例；另外2例病情活动期妊娠，2例病情缓解，1年内维持治疗时妊娠，孕18周左右发现病情活动。其余8例为妊娠后首次出现SLE症状及脏器受损，实验室检查确诊为SLE活动期。21例患者并发肾功能损害18例，肝功能损害12例，血小板减少7例，呼吸系统受损1例。

终止妊娠方式：21例均终止妊娠，其中水囊引产14例，羊膜腔注射引产7例。

结局：21例均在施行引产术后48小时内分娩，终止妊娠后3例发生继发感染，1例发生多器官功能衰竭，并转ICU，后经治疗2周后出院。其余17例转入风湿科继续治疗。

讨 论

SLE发病机制尚不清楚。其基本病理变化是结缔组织的黏液样水肿、纤维蛋白样变性和坏死性血管炎。妊娠本身是一种免疫变态反应，其中Th1/Th2细胞的转变是妊娠期最重要的免疫变化。由于妊娠期体内各种性激素的变化，尤其是雌激素及孕酮水平的持续增高抑制Th1细胞，刺激Th2细胞，从而使Th2细胞介导的免疫反应持续增强，故SLE病情也随之变化［2］。妊娠期母体不断受到来自胎儿和胎盘的抗原刺激，胎盘分泌的激素也会影响机体的免疫反应，这些免疫反应的改变可能诱发SLE活动，并进一步导致或加重各脏器的损害［3］。

有研究认为，在狼疮稳定期妊娠者SLE活动的比例明显低于活跃期，但静止期SLE患者怀孕后SLE活功率仍可达35%左右［4］。目前国内外多数学者建议狼疮患者妊娠的时机是：①发病2年内不宜怀孕；②维持激素剂量较小（泼尼松＜15mg/日），未用免疫抑制剂或至少已停用半年以上；③临床无心脏、肺、中枢神经系统等重要器官的损害，病情长期稳定（1～2年或2年以上）者；④伴有狼疮性肾炎者。肾功能稳定（肌酐≤140μmol/L，肾小球率过滤＞50ml/分），血压正常，24小时尿蛋白≤3g；⑤原来有抗磷脂抗体阳性者，最好等抗体阴转3个月以上再妊娠，抗dsDNA抗体阴性，C3、C4在正常范围内或增高［5］。泼尼松为SLE合并妊娠患者常用药物，不仅能预防SLE恶化，还能增加胎儿肺成熟度，减少呼吸道及其他新生儿疾病的发生率。尽管有可能引起新生儿肾上腺抑制，增加感染的危险，但发生率很低。较多临床医生和学者都认为在缓解期不需药物治疗，通常不主张在服用激素期哺乳。SLE患者妊娠时应加强监护，除常规产前检查项目外，还包括血清狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体、血清补体、24小时尿蛋白等检查，B超监测胎儿生长，胎盘情况，孕30周后，监测有无胎儿窘迫，及时做出适当处理。

感染是SLE患者病情加重和死亡的最主要原因，一旦感染，可使得狼疮活动难以控制［6］。故在引产时应该主动用广谱抗生素预防感染，引产时应该严格按照无菌要求进行操作，争取将感染的几率降低到最低，以提高孕妇的生存率，减少并发症的发生。

参考文献

1 余海燕,刘兴会.妊娠合并系统性红斑狼疮［J］.实用妇产科杂志,2008,24（7）:385-387.

2 Doria A,Iaccarino L,SarZi-Puttini P.Estorgens in pregnancy and systemic lupuserythematosus［J］.AnnNY Acad Sci,2006,1069:247-56.

3 申震,赵卫东,吴大保,等.SLE患者妊娠期并发多脏器功能障碍综合征7例临床分析［J］.蚌埠医学院学报,2006,31（1）:44-46.

4 陶冶,付平.狼疮性肾炎合并妊娠相关问题的探讨及处理［J］.中国实用内科杂志,2009,29（6）:504-506.

5 浦莜雯,狱文.妊娠与系统性红斑狼疮［J］.中圈妇幼保健研究,2007,18（2）:134-136.

6 何伟,邓丹琪.影响系统性红斑狼疮生存率的相关因素［J］.临床内科杂志,2008,25（12）:807-809.