慢性中耳炎的分型及早期外科干预

摘要 目的：探讨慢性中耳炎的分型及早期外科干预。方法：回顾性分析19例慢性中耳炎患者的资料。结果：慢性中耳炎病例由于其病变隐匿，无耳漏病史且发病时间短，只有几周甚至几天，而中耳腔内却形成不可逆性病变，甚至已伴有组织结构破坏。通过手术清除病变，解除引流通道的阻塞。术后随访0.5～3年，病变无复发。结论：中耳炎应以病理学特点分类。对隐蔽性中耳炎按早期中耳炎治疗，病情不能稳定或者加重者，并经CT证实中耳乳突腔有填塞表现者，不管是否有鼓膜穿孔，均应早期行外科手术干预。

关键词 慢性中耳炎 隐蔽性中耳炎中耳炎病理学 早期外科干预

资料与方法

我院自2003年4月以来，共诊治该类慢性中耳炎19例，男14例，女5例，男女之比为3.75∶[KG-*2]1。年龄7～71岁，平均39岁。

病史：19例患者均无明显耳漏病史，只有头闷痛及耳闷堵塞感、耳鸣症状。部分患者有耳出血、耳疼痛、听力下降等症状。左侧患病11例，右侧患病8例。病程2天～1个月。专科检查：鼓膜和外耳道局部无阳性体征者6例；形成鼓膜内陷囊袋2例；鼓膜小肉芽2例；鼓膜松弛部充血2例；鼓膜大穿孔胆脂瘤或肉芽组织形成7例。纯音测听，患耳语言频率气骨导差距轻度（

手术方法：19例慢性中耳炎患者中，12例鼓膜完整，听骨链正常，但CT证实中耳腔内有软组织填塞表现者，行乳突及上鼓室探查术。术中探查中耳腔内为包裹性积液和肉芽组织，彻底清除病变，Ⅰ期行鼓室成型术；7例鼓膜穿孔者，行乳突根治术或改良乳突根治术，术中见中耳腔内为胆脂瘤及肉芽组织，彻底清除病变。

结果

全部病例术后1～3个月干耳。术后6个月，12例患者复查听力，平均听力提高15.0 dB；12例患者行颞骨薄层CT扫描，未见中耳病变复发；7例通过耳内镜检查，未见复发。术后3年，坚持随访的15例仍保持干耳，病变无复发。

讨论

回顾性分析19例慢性中耳炎病例，我们不难发现，没有耳漏病史、听力下降不显著，甚至检查时不易发现鼓膜和外耳道的阳性体征的中耳炎病例，与有明显耳漏病史、鼓膜穿孔和传导性耳聋的慢性化脓性中耳炎病例有很大差别，临床上容易漏诊和误诊。

19例慢性化脓性中耳炎病例，有些病程很短，只有几周甚至几天的时间，而中耳腔内却形成不可逆性病变，甚至已伴有组织结构破坏；门诊也遇到很多慢性中耳炎病例，病程达几年至几十年，中耳腔内却没有顽固性病变形成，且听力保持稳定，也没有并发症发生。

鼓膜病变是中耳腔内病变存在的重要表现，但鼓膜没有病理改变并不能排除中耳腔病变。鼓膜完整和鼓膜穿孔的慢性中耳炎的中耳腔病变相似，其差别仅仅是由于炎症病理改变对鼓膜的影响不同而已。通过分析，很多病例中耳腔内确有不可逆的炎性改变，而患者无明显耳漏病史，有些病例仅以头闷痛及耳闷堵塞感、耳鸣、耳痛或耳流血伴或不伴听力下降2～3天病史就诊，而颞骨薄层CT扫描可见中耳腔内肉芽组织或胆脂瘤形成，甚至有颞骨骨质破坏，呈现隐蔽性发病特点，提示耳漏病史和鼓膜体征并不能作为中耳炎分类的指标，中耳炎病理学才是分类基础。中耳炎最显著的两个病变就是中耳腔渗液的积聚和肉芽组织的形成，而后者是慢性中耳炎特征性的不可逆病理改变。

中耳腔的解剖学特点和各种病变引起的中耳内通风引流系统（后鼓室、上鼓室、鼓窦、乳突腔）功能障碍，是中耳炎病变连续发展以及临床隐蔽性发病的本质因素［1］。

通过分析19例慢性中耳炎患者的病例资料，其中12例鼓膜完整，听骨链正常，但CT显示中耳腔内有软组织填塞表现，术中探查中耳腔内为包裹性积液和肉芽组织，经手术和病理证实为隐蔽性中耳炎，隐蔽性中耳炎作为慢性中耳炎的特殊分型，不应忽视。隐蔽性中耳炎是指无明显症状的慢性中耳炎，1980年Paparella提出这一概念，并在1986年重新定义为发生于完整鼓膜内未能发现和不能发现的中耳炎，指出中耳腔可有不可逆的病理改变，而鼓膜完整甚至外观正常，病史中也没有明显的临床症状［2］。其中隐蔽性中耳炎也包括胆脂瘤型中耳炎。其病理特点是胆脂瘤破坏和组织愈合作用同时存在，这就造成一部分胆脂瘤不断向内侵犯，而鼓膜却无病变征象或阳性体征不明显。对隐蔽性中耳炎按早期中耳炎治疗，病情不能稳定或者加重者，如听力仍继续下降，并经CT证实中耳乳突腔有填塞，则不管是否有鼓膜穿孔，均应早期行外科手术干预［3］，防止病变进一步加重，改善预后。对于隐蔽性中耳炎，我们可根据其病变特点彻底清除病变，解决中耳引流通道阻塞的问题，并行Ⅰ期鼓室成型术。这样在彻底清除病变的同时，尽可能保护患者的听力不受损失。

结论：中耳炎分期不应以时间长短限制，而应以病理学特点分类。慢性中耳炎分型应以出现顽固性病理变化作为基础，如肉芽组织和胆脂瘤等，急性中耳炎则是发生在黏膜的可逆性病变。隐蔽性中耳炎应作为慢性中耳炎的特殊分型，不应忽视。对隐蔽性中耳炎按早期中耳炎治疗，病情不能稳定或者加重，并经CT证实中耳乳突腔有填塞表现者，不管是否有鼓膜穿孔，均应早期行外科手术干预。

参考文献

1张全安.中耳炎病理过程中渗出液的病理转归与肉芽组织的形成.临床耳鼻咽喉科杂志,1999,13(1): 8-11.

2Paparella MM,shea D,Meyerhoff WL,et al.Silent otitis media.Laryngoscope,1980,90:1089-1098.

3许珉.中耳炎的病理分型及早期外科干预.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，8(41)：629-630.