感染性休克液体复苏的监测技术探析

1资料与方法

1.1一般资料

选择2012年6月至2014年6月本科收治的感染性休克患者35例，均符合感染性休克诊断标准[4]。其中男22例，女13例；年龄36～85岁。消化道穿孔合并弥漫性腹膜炎17例，其中胃溃疡穿孔5例，阑尾坏死穿孔8例，结肠肿瘤穿孔4例；重症肺炎11例，急性化脓性胆管炎5例，多发性骨折2例。

1.2方法

1.2.1治疗方法

35例患者收入ICU明确感染性休克诊断后立即进行EGDT，根据患者是否采用PICCO监测技术分为治疗组（20例）和对照组（15例）。治疗组在PICCO监测技术指导下进行EGDT，监测GEDI、ITBVI、EVLWI等作为液体管理指标，监测CI、GEDI、EVLWI、PVPI、MAP、SVRI等作为EGDT的依据。对照组采用常规治疗及中心静脉压监测进行EGDT。除此之外，所有患者均常规进行病因处理、抗感染、维持电解质酸碱平衡、营养支持及对症治疗等。两组患者早期复苏目标：（1）中心静脉压8~12mmHg（1mmHg=0.133kPa）；（2）MAP≥65mmHg；（3）尿量大于等于0．5mL/（kg·h）；（4）中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度大于或等于70%。

1.2.2观察指标

记录两组患者达到EGDT所需时间及复苏后相关参数包括动脉血氧分压（arterialpartialpressureofoxygen，PaO2）/吸入氧气分数（fractionofinspiredoxygen，FiO2）、乳酸、血糖、pH值等。观察两组患者在ICU治疗期间MODS发生率及病死率。

1.3统计学处理

应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者达到

EGDT所需时间及相关参数比较治疗组达到EGDT所需时间短于对照组，PaO2/FiO2高于对照组，乳酸值和血糖值低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.2两组MODS发生率、病死率比较

治疗组MODS发生率[30.0%（6/20）]、病死率[35.0%（7/20）]均低于对照组[（80.0%（12/15）、66.7%（10/15）]，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

3讨论

感染性休克是临床常见急危重症，因为细菌尤其是革兰阴性菌及细菌毒素作用导致有效循环不足，严重影响组织灌注。EGDT是治疗该类患者的重要环节，而EGDT需要在精确的监测和管理下进行。PICCO综合了经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术，可用于感染性休克EGDT的血流动力学监测和容量管理，可使大多数患者无需放置肺动脉导管。本院应用的是第2代PICCO监测技术，其监测的容量指标受正压通气及心肺顺应性改变的影响较小。有研究表明，CI、GEDI、EVLWI、PVPI、MAP、SVRI、ITBVI、SVV等指标能准确反映患者对容量复苏的反应[5]。尤其是GEDV、ITBVI和EVLWI等指标对休克患者的容量复苏、液体管理、利尿剂的应用及疗效判断具有指导意义。本研究发现，治疗组患者6h内达到EGDT，与类似报道相同[6]；而对照组平均用了8.9h。这为早期改善组织循环，减轻组织缺血、缺氧及阻滞其发生进一步病理生理变化创造了条件。另外在达到EGDT时对照组PaO2/FiO2明显低于治疗组，与相关报道相符[7-8]。因为PaO2/FiO2反映肺换气功能，所以，对照组氧合指数低说明肺换气功能较治疗组差，但不排除对照组患者肺水肿或急性肺损伤较治疗组严重的原因。本研究同时对两组患者达到EGDT时乳酸、血糖及pH值进行了监测、比较，结果显示，治疗组患者乳酸和血糖2项指标均优于对照组。表明在PICCO监测技术指导下的EGDT确实能更好地改善组织灌注，促进组织血液循环和氧供，减轻继发损伤。临床应用中作者体会到，因为PICCO监测技术在传统监测方法的基础上增加了肺组织内液体容量和胸腔血容量指标，正是通过对这2项指标的监测可以快速、准确地反映体内液体变化，据此可更科学、适时地调整EGDT方案及更合理地进行复苏期间药物管理，从而更好地避免液体量的不足或输入过多，减轻或减少治疗方案不足而导致的并发症，提高救治成功率，与文献[9-10]研究结果一致。本研究结果显示，治疗组MODS发生率和病死率均明显低于对照组，进一步表明PICCO监测技术在感染性休克EGDT监测、管理中的重要作用。与徐佳宁等[11]和王秋卉等[12]报道，MODS发生率和病死率组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）的结果不同，原因可能在于他们观察的是转出ICU后的长期治疗结果，而本研究仅观察ICU期间的治疗结果，这也说明PICCO监测技术对危重期救治具有显著作用。总之，PICCO监测技术用于指导感染性休克患者进行EGDT，能迅速、准确地评估患者容量状态，快速达到复苏目标并纠正血流动力学异常，避免补液过多、过快或不足，降低并发症发生率。对指导感染性休克患者进行EGDT具有重要价值。

作者：向怒涛 申永 单位：眉山市人民医院