循证医学在中医内科研究生教学中的应用

摘要：传统的教学方法弊端日显突出，如何将循证医学引入在中医内科研究生临床、科研教学中，使中医临证及研究得到最佳客观证据的支持，使中医药的科学性得到更充分的体现和更广泛的认可，从而提高教学效果和中医内科研究生的科研能力，为培养出一批高水平的临床、科研人员打下坚实的基础，促进中医研究生教育可持续健康发展。

关键词：循证医学；中医内科；研究生；教学

中图分类号：R255 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2013）24-0273-03

中医学具有十分悠久的历史，理论独特、疗效卓越，是中华文化的瑰宝，是传统文化的一个不可分割的重要组成部分，在国际上亦享有较高的声誉。在国家的高度重视下，经过多年的风雨路程，基本建立了多形式、多层次、多专业的中医教育体系，初步实现了中医人才培养的规模化和教育管理的制度化。随着日益增长的社会和个人的教育需求，我国中医药研究院校大幅度地扩大了招生规模。中医院校承担着培养中医高级人才的使命，人才培养的质量直接影响到中医教育的未来，决定着中医的发展水平。中医研究生教育更是中医药事业的重要组成部分，是我国国民教育体系中最高层次的教育，肩负着为国家的现代化建设培养高素质、高层次人才的重任，特别是在扩招、办学规模迅速扩大的新形势下，对中医研究生教育提出了更高的要求。传统的教学方法是一种重教科书、重课堂教学的灌输式模式，虽有一定的效果，但其弊端日显突出，忽略学生思维能力和发现问题、解决问题能力培养，对大规模随机对照临床试验结局及不断更新的诊治指南知之甚少，教学内容与实际的临床、科研应用严重脱节，使学生毕业后很难适应快速的知识更新的现状。循证医学（Evidence-based medicine，EBM）将临床流行病学和信息技术与中医学相结合，直接为中医临床、科研提供信息指导，是培养学生良好的思维习惯及提高教学效果的重要方法，近年将其应用到中医研究生教学中，取得了很好的教学效果，将成为医学教育模式发展的必然趋势。

一、EBM的基本概念

EBM在近年来国际医学领域迅速兴起，已成为被关注的研究热点。EBM以证据为基础的医学，强调以国际公认的大样本随机对照试验和系统评价的结果作为评价某种治疗的有效性及安全性的效力等级最高的证据，是确定某种治疗措施是否利大于弊的最可靠的金标准。EBM提倡将医师个人的中医临证实践经验与客观的科学证据结合起来，推荐医疗决策应尽量以客观研究结果为依据，即在个人临床经验的基础上，从日新月异的医学科学发展中获得最新的、论证度最高的论据，从而不断地提高临床诊疗水平，将最正确的诊断、最安全有效的治疗服务于每位具体的患者。EBM并非要取代临床技能、临床经验、临床资料和专业知识，它只是强调医疗决策应建立在最佳的科学证据基础上。EBM逐渐向临床科研、医学教育等方面交叉、渗透、融合，循证治病、循证科研给中医工作者及研究人员带来了机遇和挑战，成为两者的结合点。

二、EBM在中医内科研究生临床教学中的应用

中医临床医师临证诊病时，应以仔细四诊（望、闻、问、切）所收集的资料为基础，通过分析、综合，辨别疾病的病因、性质、病位以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证，然后根据辨证的结果，确定相应的治疗方法，即辨证论治。中医几千年来沿用以师带徒的教学方法为主，但它是一门经验医学，是以通过群体观察所积累的经验为基础，经历了个别到一般（归纳）和一般到个别（演绎）不断发展的过程。科学无止境，科学无国界，科学发展的历史证明，任何科学的发展，不仅靠学科本身，而且靠与其他科学技术相结合，应用其他科学技术的成就来发展自己。中医也要发展，中医不但注重个人临床经验的积累，还十分重视医学文献的收集和整理。EBM主张任何的医疗措施和决策都要求建立在相关临床研究所获得的最佳证据之上，以设计严谨、方法科学的随机对照临床试验，特别是大规模、多中心、前瞻性、随机对照双盲试验的客观证据为基础，而不是仅凭理论推断。先从病人的需求出发提出临床需要解决的问题，经有效的文献检索收集有关资料后评价这些资料的真实性和实用性，找到客观的科学研究证据，将最适宜的诊断方法、最精确的预后估计及最安全有效的个体化治疗方法用于每个病人，使用真实有效的证据指导临床工作。运用有效的手段达到获取和更新临床知识的目的是EBM产生的前提或背景。EBM教育不是完全摒弃传统教育，而是在其基础上贯穿引入。EBM缺乏个体化辨证思维，而中医辨证论治缺乏群体证据，两者的有机结合可弥补彼此的不足，相互借鉴、相互渗透、共同发展。在中医临床教学中应用EBM无疑将最佳临床证据、中医师的临床经验和患者的具体病情三者紧密结合，其目的是充分调动了学生的学习积极性和主动性，注重对学生提出问题、分析问题、解决问题能力的培养，使学生变被动接受为主动求索。如气滞血瘀证为冠心病心绞痛常见中医证型之一，缘于患者长期情志不畅致肝郁不舒，气机郁结，气滞日久，血行不畅，心脉血瘀，不通则痛而成气滞血瘀型冠心病心绞痛，复方丹参滴丸和地奥心血康胶囊均为国内临床上广泛用于治疗气滞血瘀证心绞痛方面的常用中成药，但两者疗效哪个更佳，采用基于以上两种药物治疗心绞痛的随机临床对照试验，通过EBM系统评价治疗心绞痛的疗效差异，结果表明复方丹参滴丸临床治疗冠心病心绞痛的疗效优于地奥心血康胶囊。

三、EBM在中医研究生科研教学中的应用

医学发展离不开科研工作，目前临床上有很多疑难杂症，有很多医学难题需要解决，这些问题的解决依赖于基础或临床科研工作，科研是促进中医药现代化并走向世界的最重要途径之一。目前，无论是基础还是临床研究，中医领域高水平的科研所占比例仍较低，多数科研项目与国际标准要求差距较大。2009年在Trials杂志上刊登了一项由四川大学中国EBM中心吴泰相教授主持的研究，该研究发现1994年1月至2005年6月期间在中国医学刊物上发表的2235个自称为随机对照试验中，93%的试验设计不符合临床随机对照原则。目前已发表的随机对照试验多数未实施盲法，在一定程度上增加了选择性报告偏倚的风险。此外，样本量过少，缺少多中心、大规模的协作，使研究成果在受到某种程度的限制。目前，国内医学科研工作现状多呈现高度分散、低水平的重复。如何让中医为世界所认可，是我们面临的重大难题，这有赖于方法学的突破和思路创新，建立新的疗效评价体系，重视以国际评判标准进行疗效评价。因此，对于研究生，不论导师是否有指定的科研课题，研究生自己都应该进行课题选择的锻炼。研究生科研能力的培养是医学发展的必然要求。而高水平的科研课题选题需要具备实用性、创新性、科学性和可行性，它们是科研研究的起始步骤和重要环节。课题选择是一个提高科学思维及创新能力的过程，它离不开EBM的指导，通过采用EBM方法对课题进行查新，对医学文献的收集和整理，包括随机对照试验的研究结果和系统评价，从文献中获取相关信息，将文献运用到科研中去，是科研工作者所必须具备的能力。中医科研人员应该学会利用EBM方法学来规范自己的科研行为，以提高中医科研成果，同样也应该学会如何去评价证据，如何从众多的中医研究报告中分辨真伪。导师在讲授过程中应从传播知识转变为教会学生如何运用EBM，鼓励学生发现一些中医领域有争议的问题，将EBM的观点引入中医研究生课题的设计和研究中。如以“心绞痛AND（系统评价OR系统综述OR meta分析）”为关键词检索CNKI、CBM、VIP、万方数据库，发现复方丹参滴丸对稳定型心绞痛随机对照试验的系统评价发表，结果表明它对心绞痛症状和心电图的改善优于硝酸酯类制剂，但其具体分子机制如何，可通过采用结扎大鼠左冠状动脉前降支建立心绞痛动物模型，探讨复方丹参滴丸治疗心绞痛的分子调控机制。

综上所述，EBM应引入中医研究生的教育实践当中去，在教学中一定要贯彻EBM理念，调动学生的学习积极性，改变传统的中医教育模式，建立一个更为完善的、适合我国国情的、满足未来中医高层次人才需求的研究生教育体系，保障中医硕士研究生培养质量，培养出一批高水平的临床、科研人员，使中医的“简、便、廉、验”的特点得到最佳客观证据的支持，使中医药的科学性得到更充分的体现和更广泛的认同，促进中医持续健康发展，为中医药现代化奠定基础。

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基金项目：2012年新世纪广西高等教育教学改革工程立项项目（项目编号：2012JGA155）

作者简介：王秀峰（1983-），女，汉族，湖南醴陵人，住院医师，硕士，研究方向：中医肝病。

通讯作者：钟云青（1981-），男，汉族，广西北海人，博士，研究方向：中西医结合呼吸疾病。