人工负压封闭引流术在足部软组织缺损治疗中的应用

【摘要】 目的 探讨足部皮肤软组织缺损、骨外露损伤患者行人工负压封闭引流术（VSD）的临床疗效。方法 本院骨科引用负压封闭引流技术对8例足部创伤患者进行治疗。结果 8例足部创伤患者全部治愈， 一次性植皮成功， 无感染和坏死发生。结论 应用VSD治疗足部软组织缺损， 病程较常规换药时间明显缩短；患者不会承受每次换药的痛苦；医生工作量减小；可控制感染；避免死腔形成及缩小创面；刺激肉芽组织生长；靠拢组织， 缩小创面， 减小植皮面积， 为组织皮瓣移植提供良好的条件。

【关键词】 人工负压封闭引流术；软组织缺损；骨外露

足部损伤在临床上比较常见， 特别是车祸， 机器绞扎伤， 足部大面积皮肤缺损， 骨外露较多见， 传统治疗比较困难， 病程较长， 在清创后需长时间换药， 待新生肉芽生长良好后再游离植皮修复创面， 患者需承受长时间换药之痛， 医生需频繁给渗出创面换药， 增加了创面外露而感染的机会， 特别对骨外露的足部损伤， 发生感染， 骨坏死的几率大， 由此发生截肢的情况更易发生。而做带血管蒂皮瓣或交腿皮瓣修复创面不免加重了组织损伤， 还有可能发生皮瓣感染， 坏死， 手术失败， 需再次手术， 有拆东墙补西墙之嫌。应用VSD治疗足部皮肤软组织缺损效果良好， 由于创伤小， 患者积极配合治疗。作者从2010年9月～2012年6月对8例足部软组织损伤患者应用VSD治疗， 取得满意效果， 报告如下。

1 临床资料

此组病例男性7例。女性1例， 年龄16～50岁， 平均年龄32.5岁。车祸伤5例， 机器绞扎伤3例， 有5例经采用VSD治疗7 d左右， 可见创面新生肉芽组织鲜红， 触之出血， 用邮票状植皮成活。其中3例有肌腱， 跖骨外露。在一周内生长出新鲜肉芽组组织， 但没有覆盖全部创面， 仍有部分骨组织和肌腱外露， 再次应用VSD 7～10 d左右肉芽组织完全覆盖的骨创面， 行游离植皮成活。

2 材料与方法

2. 1 材料 VSD主要由医用海绵（良好的生物相容性；弹性、柔软、多孔；极好的透水、透气性能；较好的控制和吸收创面渗液， 防止细菌侵入）和硅胶多孔引流管、三通接头、透明透气的生物粘贴膜、床头负压源、引流管夹两个组成。

2. 2 治疗方法 对创面先彻底清创， 毁损坏死无血运的皮肤、肌肉等软组织完全清除， 尽量保留血管神经及肌腱；电凝止血， 缝合周围裂伤的皮肤， 使之靠拢创面中心， 创面减小， 如有骨外露， 可在骨质上钻孔， 并有新鲜出血， 会从骨孔内长出新鲜肉芽组织， 覆盖外露骨。根据清创后创面的面积及形状， 选取合适大小VSD海绵或将其修剪成创面的形状但比创面稍大的敷料并覆盖创面， 但需确保健康的皮肤不会受到负压。每块VSD海绵应含有两根硅胶多孔引流管， 将VSD海绵边缘与皮肤间断缝合达到固定目的， 清洁创面周围皮肤， 用干燥无菌纱布敷料拭干周围皮肤， 避免粘贴生物膜失效而漏气， 用透明透气的生物粘贴膜封闭VSD海绵， 粘贴膜要越过VSD海绵边缘不少于5 cm。粘贴前用三通管将硅胶多孔引流管与负压源管道连接， 开通负压吸引， 保持压力不低于300 mmHg， 持续吸引， 这样可以在粘贴生物膜过程中， 不断吸出VSD海绵上的水分和创面渗出的血液， 避免渗出液影响生物膜的密封性。同时由于持续吸引的存在， 在粘贴生物膜过程中， 随着密封的进行， 局部负压逐渐增大， 将生物膜向VSD海绵及皮肤方向紧密靠拢。由于生物膜的柔软性， 负压吸引力会将其吸向密封死角， 此时可以看见VSD海绵迅速塌陷， 生物膜与VSD海绵及皮肤紧密粘贴在一起。硅胶多孔引流管出VSD海绵处是易漏气的部位， 可先用一块生物膜粘贴于硅胶多孔引流管下方皮肤， 生物膜在管道处反折并粘贴于管道上， 同时与来自VSD海绵上的生物膜胶面对粘， 伴随着持续的负压， 生物膜将硅胶多孔引流管周围严密包裹。在接近足趾不易粘贴生物膜的部位， 可以用20×30的生物膜将整个前足用包饺子法粘贴。新鲜创面渗血较多， 血液在引流管内凝固后易堵塞负压引流管， 而使负压失效， VSD作用不能发挥， 甚至因积血存在而导致细菌生长出现感染， 所以定时观察负压状态及引流管情况非常重要， 如发现有积血堵塞现象， 可以用生理盐水通过负压引流管上的冲洗管道快速冲洗积血；对有感染的创面可以通过VSD管上的冲洗管道注入双氧水20 ml， 然后夹闭负压管5 min， 再连接生理盐水冲洗5 min， 此时可以看到VSD敷料及引流管变清洁。也可以通过冲洗管道注入抗生素并保留几分钟后， 再开通负压。VSD海绵及生物膜通常一周更换一次， 如创面完全被新鲜肉芽覆盖， 即可于肉芽上游离植皮， 外露的肌腱及骨骼如未被新生肉芽完全覆盖， 可行二次清创， 更换新的VSD海绵及生物膜， 约2周左右新生肉芽会完全覆盖的肌腱和骨骼， 再行游离植皮修复创面。

3 结果

本组8例中， 7例在一周内生长出新鲜的肉芽组织， 换药见肉芽组织生长饱满， 鲜红嫩活， 骨外露消失， 未出现常规换药经常所见的骨质变黑或发白改变。创面经植皮基本成活。其中1例内、外踝骨折术后皮肤坏死， 经清创后部分钢板及螺丝钉外露， 应用VSD 1周后肉芽组织基本覆盖钢板及螺丝钉， 创面游离植皮成活。3例的肌腱， 骨骼因损伤严重， 应用一周后未被肉芽组织完全覆盖， 给予二次清创， 未长肉芽骨骼部位加钻骨孔， 重新安装VSD， 持续负压吸引， 7～10 d后在的肌腱、骨骼周围生长出新鲜的肉芽组织并完全覆盖后， 予以游离植皮， 以上8例所有患者最后创面均完全被皮肤覆盖， 无一例出现骨坏死、骨感染及软组织缺损。治疗时间最短者14 d， 最长者22 d， 平均治愈时间18 d。

4 讨论

足部毁损伤临床上并不少见， 创面污染捻搓严重， 组织缺损多和（或）骨关节、肌腱外露， 修复难度大， 由于缺少皮肤屏障及创面渗血、渗液多， 术后常规反复换药， 不仅工作量大、疗程长， 增加了伤口感染的机率， 并发症多，患者痛苦。用显微外科技术行皮瓣移植进行修复， 术后护理要求高， 皮瓣能否成活和能否重建足的功能， 是难度较大的问题， 因此如何修复创面， 缩短病程， 充分引流并保持创面干燥清洁， 成为很多医护人员棘手的问题。负压封闭引流技术（vacuum sealing drainage， VSD）是一种处理各种复杂创面和用于深部引流的全新方法， 相对于现有各种外科引流技术而言VSD技术是一种革命性的进展。该技术于1992年由德国ULM 大学创伤外科Fleischmann 博士所首创， 最先用于骨科领域治疗软组织缺损和感染性创面。1994年， 裘华德教授等在国内率先引进这一新型引流技术。近年来国内外诸多学者将其应用于各种急慢性复杂创面的治疗或促进移植皮肤的成活方面取得了良好的效果。经过近十几年的临床应用和积极发展，VSD 技术已成为处理骨科和外科多种创面的标准治疗模式[1]。

治疗优点： VSD负压封闭引流技术是用内含有硅胶多孔引流管的医用海绵敷料， 来覆盖或填充皮肤、软组织缺损的创面， 再用单向透气的生物半透膜对之进行封闭， 使其成为一个密闭空间， 最后把引流管接通负压源， 通过可控制的负压来促进创面愈合的一种全新的治疗方法。VSD在引出渗液的同时使引流腔壁内陷， 随着医用泡沫材料的渐次退出， 腔壁紧密贴合， 有效地预防了残余脓肿及死腔的形成。对于浅表创面， 可以起到靠拢组织， 缩小创面， 减小植皮面积的功效[2]。持续的负压吸引， 将组织渗出液， 液化组织及时通过密闭的管道排出体外， 由于生物膜的单向高透气性， 保证皮肤的正常呼吸， 而膜外的气体、液体、微生物不会进入膜内， 从而防止创面发生院内交叉感染。局部血流的增快， 增多， 促进了肉芽组织的生长。创面干净、整洁， 容易护理。由于病程的缩短， 患者痛苦明显减小， 治疗费用降低， 减少了医生的工作量， 且操作简单易行， 疗效确切。

参考文献

[1] 汪立， 彭彬， 姜川.VSD 在小腿毁损伤软组织缺损治疗中的应用.中国健康月刊， 2011， 30（4）：68.

[2] 王彦峰， 裘华德.负压封闭引流技术在急诊外科的应用.中国急救医学， 1999， 19（1）：58.