食管癌切除术营养护理方法研究

【摘 要】 目的：探讨食管癌术后患者早期肠内营养护理的方法，以减少术后并发症，提高治疗效果。方法：食管癌患者行食管次全切除及食胃吻合术190例，经术前心理护理、营养补充、水电解质平衡调节、口腔护理、肠道准备、术前指导及术后、呼吸道、口腔、饮食、胃管、胸腔引流管的护理和生命体征监测、出院健康指导等，均在术后EN前及EN的第5、9天检测患者的血生化及营养指标。结果：本组190例患者术中均常规操作置入鼻肠管，未发生任何并发症；本组所有患者都能耐受早期EN，没有一例发生严重并发症。EN后营养评定指标白蛋白、转铁蛋白及前白蛋白水平较EN前有显著差异(P0.05)。结论：食管癌术后早期予EN可有效改善患者营养状况，术前、术后护理质量常直接影响手术的成功、并发症的发生及病人的恢复，故应予以充分重视。

【关键词】 食管癌切除术；肠内营养；护理；体会

食管癌在我国是高发区。由于食管癌所致的进食梗噎及围手术期食水摄入受限，致使患者处于营养不良、低蛋白血症、水电解质紊乱状态，这对术后吻合口的愈合，机体的恢复带来不利影响，容易造成吻合口瘘。我科于2009年7月至2010年12月间对190例食管癌行食管次全切除、胃-食管颈部吻合术的患者，均在术后24h起按照规范化护理流程实施EN，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本组190例食管癌行食管次全切除、胃-食管颈部吻合术的患者，男122例，女68例，年龄45～79岁，中位年龄58.7岁，排除内分泌及代谢性疾病。术前均行胃镜检查并经组织病理学确诊，经右胸行食管次全切除及胃-食管颈部吻合术。术后病理TNM分期Ib期26例，II期67例，III期85例，IV期12例。术后均在24h内经鼻肠管实施EN。

1.2 材料及营养制剂

所置鼻肠管为荷兰NUTRICIA公司生产复尔凯聚氨酯管，EN制剂主要为NUTRICIA公司生产的百普力营养液，其主要成分为短肽链水解乳清蛋白、游离氨基酸、植物油、中链甘油三酯及麦芽糖糊精。

1.3 术中置管方法

术前将复尔凯鼻肠管前端插入普通硅胶胃管头部第二侧孔，使之与胃管成为一体，经一侧鼻孔置入胃内，插入深度为35～45cm，保留鼻饲管的导丝。术中切除食管时抽回到适当长度，于胃-食管后壁吻合完成后，在麻醉医师的配合下将胃管连同鼻肠管下送，胃管置于胃内，鼻肠管调整通过幽门置于空肠，使其位于Treitz韧带远端20～30cm处。术中保留导丝，术后第2天常规床边摄片明确置管位置。

1.4 营养支持方案

营养供给为热量146.4kJ•(kg•d)-1、氮量0.2g(kg•d)-1。术后12h内对患者胃肠道功能进行评估，肠鸣音恢复、生命体征平稳、无严重应激状态者，经鼻肠管缓慢、均匀滴注生理盐水250ml速度为20ml•h-1。如患者无不适反应，术后24h起应用短肽类EN制剂百普力500ml以5%葡萄糖氯化钠溶液稀释到1000ml视病人胃肠耐受情况逐渐增加滴速，由40ml•h-1逐步增大到80ml•h-1，持续重力匀速滴注。其后每日增加营养液500ml第3天开始增加百普力至1500～2000mld-1，120～150mlh-1持续滴注，维持4～6d。使用增温器调整营养液温度一般在25～350C之间，避免因冷刺激引起肠痉挛或快蠕动导致腹痛、腹泻。

1.5 临床观察及实验室检测指标

观察术后肠道功能恢复排气、排便时间，监测胃肠道并发症，如腹胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐等症状发生情况。术后EN前、EN后第5和第9天晨分别测定下列指标：营养评定指标包括体重(Wt)、血红蛋白(Hb)、血清白蛋白(Alb)、前白蛋白(Pre-Alb)及转铁蛋白(TF)等，生化指标包括丙氨酸转氨酶(ALT)、总胆红素(TBIL)。术后监测血糖，控制血糖在4.4～10.0mmol•L-1之间，营养支持方案稳定后，常规监测血糖每6h1次。

1.6统计学处理

计量资料以 表示，多组比较行单因素方差分析，组内比较行配对t检验，均采用SPSS10.0统计软件进行处理。

2 结果

2.1 临床观察结果

EN实施6～8d，绝大多数患者均能耐受早期EN支持，术后排气时间34～56h(平均34.6h)。16例患者出现腹胀，予中药四磨汤鼻饲，并辅以胃肠动力药物后缓解；25例患者出现较严重腹泻，予减慢滴速、输液管道恒温加热、纠正低蛋白血症，同时行苯丁哌胺(易蒙停)鼻饲管内注入处理，患者症状均缓解，顺利完成EN计划。

2.2实验室指标检测结果见表1

表1 EN前、后部分实验室检测指标的变化

时 间 n

营养评定指标 生化指标

Wt/kg Hb/g•L-1 Alb/g•L-1 Pre-Alb/g•L-1 TF/g•L-1 ALT/U•L-1 TBIL/μmo•lL-1

EN前 190 56.3±10.7 95.3±12.6 32.4+4.53 122.30+40.36 192.8+43.45 105.6+14.35 13.2±3.9

EN后第5天 190 54.6±9.4 94.6±13.4 35.8±3.55a 176.20±60.43a 246.5+56.32a 103.9±11.58 13.9±4.6

EN后第9天 190 55.8±10.9 96.8±12.9 38.3±4.70b 223.60±58.32b 265.3+57.38b 101.7±10.48 12.7±6.5

a与EN前比较，P

3 护理

3.1 营养管(鼻肠管)的护理

置管期间，向患者说明留置胃管、营养管的重要性、目的和可能出现的不适反应，取得患者配合。术后用胶带妥善固定胃肠减压管和营养管，定时检查管道位置，避免脱出。注意观察鼻肠管有无扭曲。喂食和喂药后及时冲洗营养管，注射器每日使用后均清洗、干燥，保持

管道通畅。持续喂养时使用生理盐水20～30m，l每4h冲洗1次，营养液打开后输注时间不超过24h。

3.2 胃肠道并发症监测与护理

恶心、呕吐、腹胀、腹泻是EN最常见的并发症，发生率可达60%。其原因与营养液渗透压过高、乳糖酶缺乏、输注速度过快、脂肪吸收不良、低蛋白血症、污染及温度过低有关。对此，我科针对性地制定了下述规范化护理流程，因此本组上述并发症发生率仅为13.2%。(1)严格执行无菌技术操作，防止营养液和器具污染。污染可导致一系列症状，如胃肠道症状(腹泻、呕吐、腹胀)和全身症状(感染、脓毒症、肺炎)，使营养物质摄入减少，加重营养不良。(2)采用输液增温器或热水袋管道近端加温，保持营养液温度在38～400C。(3)EN从低速(25～50ml•h-1)开始，根据患者耐受情况，逐渐增加速度；应用EN泵精确控制营养液的输注量及速率；腹胀患者予胃肠动力药物鼻饲；出现腹泻时适当减慢滴速，予苯丁哌胺鼻饲管内注入以减缓肠蠕动；观察粪便颜色、性质和量，并行常规检查和培养。

3.3 反流与误吸的护理

误吸是EN最严重的并发症。研究表明，发生误吸的危险因素包括意识改变、不当、鼻饲管位置不正确以及胃内残留等，而不当危险相关性最大。采用下述规范化护理措施后，本组无此并发症发生。(1)患者EN期间均采取半卧位，床头抬高30～450C，减少反流；(2)采用复尔凯鼻肠管，其口径细、柔韧度佳，可显著增加患者耐受性，术中将鼻肠管置于Treitz韧带远端，有效减低术后胃潴留所致的反流及误吸风险；(3)术后每天检查并确认鼻肠管固定情况及位置，避免管道脱出；(4)一旦出现误吸，立即停止输注，采取右侧卧位，头低脚高，并抽取胃内容物，防止进一步反流。

3.4 代谢性并发症监测与护理

食管癌手术患者由于手术创伤、精神紧张、麻醉等因素，术后常出现应激性血糖升高，导致体内糖代谢紊乱，甚至发生酮症酸中毒、高渗性昏迷等并发症。因此，EN初期应采取积极措施监测控制血糖。初始阶段血糖每2h监测1次，控制血糖在4.4～10.0mmol•L-1，待营养方案和血糖稳定后常规每6h监测1次。重视水、蛋白质、电解质酸碱平衡的控制。准确记录出入液体量，每周检测肝、肾功能。对长时间鼻饲营养者，注意微量元素的补充。

4讨论

食管癌患者术前由于有不同程度的进食受限，加上肿瘤消耗，常合并营养不良。围手术期禁食、手术创伤以及术后胃肠道解剖改变等因素，使原有的营养不良及免疫功能低下进一步加重。此外，食管的血运较差、无浆膜层的解剖特点以及胃代食管对患者心肺功能的影响，使得患者易发生吻合口瘘、肺部感染、呼吸循环衰竭等并发症，因此，营养支持对食管癌患者术后恢复至关重要。

EN有利于维持肠黏膜屏障功能，防治肠道菌群易位，临床日益受到重视。肠道有功能、能安全使用时使用它!已成为共识。研究表明，消化道术后胃肠道麻痹仅局限于胃、结肠，而小肠的蠕动和吸收功能早期即可恢复，术后6～8h就能接受肠内物质的输入，这为早期EN提供了理论依据。本研究证实，EN能显著改善食管癌患者术后机体营养状况，降低术后机体的高分解状态，促进机体恢复，有效提高患者术后生活质量。本资料全组患者均能耐受早期EN支持治疗。

和肠外营养相比，EN具有明显优势：(1)胃肠道吸收的营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，增加门静脉系统血液循环，使代谢更加符合生理，有利于内脏(尤其是肝脏)蛋白质的合成和代谢调节。(2)通过食物刺激胃肠道，可激活肠道消化分泌系统，促进胃肠蠕动及黏膜生长，促进胆囊收缩，减少肝、胆并发症的发生。(3)EN能有效降低术后吻合口瘘的发生率。外科手术患者术后常有内脏血流量的下降和肠腔营养素缺乏，EN可增加内脏的血流量，促进吻合口的愈合。研究表明，尽管喂养始于消化道近端，但在喂养开始的数分钟内整个肠道的血流量均明显增加。这种肠道血流的快速增加，可能来自食物刺激引__起的神经反射和内分泌激素的作用，也提示胃肠道对食物介导的机械与化学刺激存在着整体调节机制。(4)EN可维持肠道黏膜细胞结构和功能的完整性，维持肠道屏障功能，从而可防止细菌易位，明显减少肠源性感染的发生。

EN较肠外营养安全有效，经济适用，相关并发症

也易于处理。临床上观察最多的是胃肠道方面表现，如腹胀、腹痛、腹泻、恶心呕吐等，这些症状通过我们早期观察和及时处理后均能得到缓解。在临床实践中，我们体会到，规范化的护理路径是保证EN顺利实施、减少并发症的关键。重视心理护理，严格执行无菌操作技术，严密观察患者临床表现，经常检查体外管道，避免脱出、堵管，严格掌握EN液输注温度、速度和浓度，并加强EN知识的宣教，严重的并发症完全可以避免。

综上所述，本研究证明，食管癌术后早期EN支持是安全可行的，能明显改善机体的营养状态，促进胃肠功能恢复，而且EN支持简便、经济，无严重并发症，适合在临床大力推广。

参考文献

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[2] 池月英，曾庆红，黄少华.肠内营养相关腹泻原因分析及护理对策[J].中国实用护理杂志，2006，22(4)：19-20.