循证护理在控制呼吸机相关性肺炎中的应用

【摘 要】 目的：探讨循证护理在控制呼吸机相关性肺炎（VAP）中的应用效果。方法：对60例气管切开行机械通气患者，运用循证护理程序，进行相关问题分析，提出问题，针对问题查阅相关资料和文献，寻求最佳护理证据，制定护理干预措施。结果：本组60例患者VAP发生率为10%，低于国内文献报道的43.1%。结论：对气管切开行机械通气患者实施循证护理能有效地控制VAP的发生。运用循证护理程序指导护理实践，可以培养护士的评判性思维，提高护理质量。

【关键词】 循证护理；呼吸机相关性肺炎；机械通气

【Abstract】Objective To explore the evidence-based nursing in control breathing machines correlation pneumonia (VAP). Methods 60 cases of patients with trachea cut operation mechanical ventilation, using evidence-based nursing procedures related problems, analysis, proposed problems, we refer to the relevant data and documents, seeking the best care nursing intervention measures, formulate evidence. Results all 60 patients, below 10% for VAP incidence of 43.1 percent reported in the literature to domestic. Conclusion the trachea cut operation mechanical ventilation patients implement evidence-based nursing can effectively control the occurrence of VAP. Using evidence-based nursing program guide nursing practice, can cultivate the nurse's critical thinking, to improve the quality of nursing.

【Key words】evidence-based nursing；breathing machines correlation pneumonia；mechanical ventilation

循证护理（evidence-based nursing，EBN）也称实证护理，是近年来护理学科发展起来的，以有价值的、可信的科学研究结果为依据，提出问题，寻找实证，用实证对病人实施最佳护理的方法[1]。呼吸机相关性肺炎（ventilator―associated pneumonia，VAP）指原无肺部感染的呼吸衰竭患者，在气管切开或气管插管行机械通气治疗48h以后，和拔管48h以内发生的肺部感染［2］。随着呼吸机广泛使用，VAP成为最常见的并发症之一。我科于2010年6月至2010年12月，对60例气管切开行机械通气患者实施循证护理，取得了良好的效果。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究对象来源 2010年6月-2010年12月入住我院ICU病房，并使用呼吸机进行机械通气大于48小时的气管切开患者60例，男37例，女23例，年龄58-75岁，平均年龄(59.65±8.45)岁，人工气道建立方式均为气管切开。

1.1.2 VAP的诊断标准 机械通气≥48h。伴有新的或进行性X线浸润性病变，至少符合下列2个标准：①脓性痰；②体温>38.5℃或104／ul，伴有核左移或白细胞

1.2 方法

1.2.1 成立循证护理小组

循证护理小组成员包括病区护士长、责任护士两名，学历均为大专及以上，接受过有关循证护理知识的培训，掌握循证护理的有效方法。

1.2.2 提出问题

循证护理小组针对60例患者的病情，动态观察和掌握患者现存或潜在的危险因素，提出患者可能出现的问题。

1.2.3 循证支持

应用计算机网络、书刊等，系统全面的寻找国内外关于VAP预防和护理方面的文献，以寻求来源于研究领域的实证。具体步骤为：（1）利用中文数据库，如万方数据资源、中国知网等检索国内文献。（2）依据题录查找全文，并阅读全文从中发现证据。结合以往的呼吸机相关性肺炎（VAP）的护理理论、实践知识、临床经验以及患者的个体差异，对证据的真实性、可靠性、临床使用性做出评价，制定并实施最佳的护理方案。

2 护理实践

2.1 关于吸痰护理

2.1.1 提出问题

吸痰是机械通气患者保持呼吸道通畅的一项重要的护理技术操作。吸痰过于频繁可造成窒息、缺氧、肺不张、血氧饱和度下降、支气管痉挛、气道损伤等并发症。但吸痰不及时可造成呼吸道阻塞、窒息等。

2.1.2 循证支持

通过查阅文献获知，频繁的吸痰可增加肺部感染的机会，还可导致气管黏膜损伤、肺不张、低氧血症等并发症，吸痰不及时则可造成呼吸道不畅、通气量降低、窒息甚至心律失常［3］。高岩等［4］建议，放弃“定时吸痰”的操作规程，以“必要时吸痰”为指征:在呼吸机气道压力增高，肺部听诊有痰鸣音时，动脉血氧饱和度降低，发生频繁呛咳，意识清醒病人自诉有痰或在床旁听到痰鸣音时立即吸痰。适时吸痰能减少吸痰次数，减低气管黏膜的机械性刺激［5］。

2.1.3 护理干预

（1）适时吸痰。根据患者有效吸痰指征按需吸痰，主要采用开放式吸痰法，吸痰前后给予纯氧吸入1-2min，每次吸痰时间不超过15s，每次吸痰次数不超过3次，吸痰负压40.0-53.3kp。患者痰液多而粘稠时，在病情允许的情况下，可配合翻身扣背、雾化吸入、机械排痰，同时增大呼吸机气道湿化量。吸痰动作轻柔敏捷，吸痰过程中严密监测生命体征、血氧饱和度的变化。

（2）加强口腔护理和无菌观念。机械通气患者24h内的88%的吸气管路来自患者的细菌穿殖，并随吸痰操作进入下呼吸道，成为肺部感染的原因之一。因此，要加强口腔护理［6］。根据患者口腔的pH值及口腔分泌物的细菌培养结果，选择合适的溶液每日四次口腔护理。吸痰前后规范洗手，吸痰时先吸痰鸣音多的部位，从下向上边吸边提，先吸气道内，后吸口咽部，遵循先气道后口腔的原则，一次一管，防止交叉感染。

2.2 关于呼吸机管道护理

2.2.1 提出问题

呼吸机管道极易污染，直接吸入上呼吸道、人工气道或呼吸机管路内的致病菌是VAP发生的主要因素。呼吸机管道更换周期的确定问题，在临床实践过程中存在许多争议。

2.2.2 循证支持

通过查阅文献获知，唐淑景等［7］建议每周更换呼吸机管道1次，以减少VAP的发生。

2.2.3 护理干预

（1）呼吸机管道更换周期。对于机械通气患者，循证护理小组采用7d更换呼吸机管道一次。对于气管切开合并COPD患者，每4d更换呼吸机管道一次，降低VAP发生率，降低医疗成本，提高护理质量。

（2）加强护理操作的规范性。加强护理人员专科护理培训，提高认知水平及无菌观念，加强消毒管理，操作前后规范洗手、戴口罩、帽子，所有呼吸机治疗装置在消毒灭菌前应先彻底清洗。

2.3 关于留置胃管

2.3.1 提出问题

机械通气患者为缓解胃扩张和进行营养支持大多需要留置胃管。由于胃管对食管下端括约肌收缩关闭不利，加之多种药物的应用导致胃管反流，出现胃潴留。同时，气管切开患者，极易发生误吸，继而增加病原菌侵入的机会。

2.3.2 循证支持

通过查阅文献获知，机械通气患者取半坐卧位对食物通过幽门进入小肠有利，可防止部分胃内容物的吸入，而平卧位及保持平卧位时间的延长是引起误吸最危险的因素。过量的鼻胃管喂饲亦会使胃内容物增大，导致误吸的风险增大。机械通气患者应用胃肠道促动力药物以及胃黏膜保护药是预防VAP的有效措施之一。

2.3.3 护理干预

（1）防止胃管反流和误吸。循证护理小组对患者进行鼻饲时，采用半卧位，抬高床头30°，为防止下滑，膝部抬高40-40°。鼻饲浓度从低到高，速度由慢到快，温度以40-41℃为宜，鼻饲后30min保持半卧位，禁忌翻身扣背、吸痰等操作。每隔4h回抽胃管，以防止反流，胃管应定期更换，班班交接，并检查胃管是否在胃内，同时应用胃动力药和硫糖铝。

（2）营养支持和口腔护理。留置胃管患者，在行肠内营养的同时，可根据医嘱每隔6h注入营养丰富的流质饮食，如牛奶、菜汤、鱼汤、肉末、果汁，以补充足够的热量和蛋白质，提高机体免疫力。由于气管切开、留置胃管等治疗，患者不能经口进食，口腔中没有食物残渣，唾液分泌物减少，口腔自洁能力下降，易滋生病原微生物，每日四次口腔护理，以减少VAP的发生。

2.4 关于病情观察与沟通

2.4.1 提出问题

机械通气患者由于气管切开造成患者无法发音，沟通障碍，产生焦虑、恐惧心理，可导致心跳、呼吸加快、血压升高、烦躁不安，甚至自行拔管，由于沟通障碍，可导致医护人员无法及时了解患者的需求。

2.4.2 循证支持

通过查阅文献获知，沟通障碍会使气管切开患者体验更多的负面效应，导致睡眠、休息障碍、孤独、焦虑、恐惧。康华等［8］研究表明，对机械通气患者而言，医护人员的有效沟通能及时满足患者的需求，有助于改善患者在接受机械通气治疗期间的身心状况与治疗效果。

2.4.3 护理干预

（1）密切观察病情。循证护理小组严密监测患者体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、意识、瞳孔的变化，适时吸痰，观测呼吸机的各种指标，出现报警及时处理。当患者的体温大于37.5℃或痰液较多时及时报告医生，以及早发现并治疗VAP，降低病死率。

（2）做好心理护理。及时给予心理疏导，安慰、鼓励患者，向患者讲解疾病的治疗和护理措施，运用面部表情、抚摸、手势等非语言性沟通帮助患者建立心理防御机制。同时，运用拼音字母表、语言图片识别卡等沟通技巧及时了解患者的想法和需求。另外，护理操作技术娴熟，抢救工作有条不紊可以增加患者的安全感和信任感。

3 效果

实施以上循证护理程序后，VAP的发生率明显降低。本组60例患者中，有6例发生VAP，死亡1例，VAP的发生率为10%，低于国内文献报道的43.1%，机械通气时间为(13.2±4.7)d。

4 小结

循证护理是伴随循证医学发展而发展的，是一种观念、理念，是一种科学的工作方法。通过分析，气管切开行机械通气患者发生VAP的相关因素主要是：（1）吸痰的频率；（2）呼吸机管道的更换时间；（3）胃管的反流和误吸；（4）忽视与患者的沟通，病情观察不及时。本文通过文献检索寻求最佳的证据，结合临床经验及患者的病情制定护理干预措施，使60例气管切开行机械通气患者得到及时有效地护理，降低VAP的发生率，取得良好的效果。因此，对机械通气患者实施循证护理能有效地控制VAP的发生，提高护理质量，值得临床应用和推广。

参考文献

[1] 陈宏林，朱冒来，王晓莉，等.循证护理证据的检索策略[J].护士进修杂志，2007，22（7）：633.

[2] 纪翠红，翟惠敏，王惠珍，等.呼吸机相关性肺炎护理研究进展[J].中华护理杂志，2010，45（9）：791-792.

[3] 陆莉.循证护理在预防呼吸机相关性肺炎中的应用[J].护理研究，2008，22（3）：687-688.

[4] 高岩，皮红英，李宁，等．不同吸痰方式对急性呼吸衰竭患者呼吸系统顺应性的影响[J]．中华护理杂志，2005，40(8)：570-572．

[5] 梅莉.机械通气患者吸痰护理的研究进展[J]．中国实用护理杂志，2008，24（2）：75-76.

[6] 徐桂玲，王绪山.循证护理在ICU呼吸机相关性肺炎中的应用[J]．吉林医学，2010，31（34）：6352-6354.

[7] 唐淑景，崔兰英，王彦芝，等.机械通气病人呼吸机管道更换周期研究[J]．护理实践与研究，2010，7（6）：4-5.

[8] 康华，蒋晓莲.机械通气病人的需求及护理进展[J]．护理研究，2007，21（2A）：288-290.