急救258例服药中毒的抢救分析

【摘 要】 目的：早期准确判定中毒及毒物类型，为院内抢救争取时间。方法：依据临床表现和相关辅助检查等。结果：救治成功率的高低与毒物接触的时间长短、种类、剂量，以及抢救的方法有密切的关系。

【关键词】 急救；服药中毒；三点体会

服药中毒主要是指患者有意（自杀、谋杀）或者无意（误服）把毒物（包括化学物、植物性、动物性、药物性中毒等症）输入机体，在效应部位积累到一定量引起机体的功能或者器质性病理改变所致的全身性疾病。根据一次发病人数的多少可分为个体和集体中毒。

2009年8月～2012年12月，我院先后急救服药中毒258例。现把我院救治成功的经验总结如下。

1 临床资料

男性患者146例，女性患者112例；年龄5～70岁，平均50岁；中毒至就诊时间10min～20h。口服有机磷农药108例、百枯草中毒30例、清洁剂20例、鼠药3例、阿普唑仑19例，其他78例。自杀82例、谋杀12例、误服164例。个体中毒196例，集体中毒（3人以上）62例。根据《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[1]中毒分级，轻度中毒106人，中度中毒114例，重度中毒38例。

准确判定中毒及毒物，是急救成功的关键。

1.1 临床表现

1.1.1 皮肤与黏膜 ①干燥：见于阿托品、曼陀罗中毒；②大汗：有机磷中毒；③潮红：阿托品、CO、氰化物中毒黏膜呈樱桃红色；④发绀：组织缺氧；⑤亚硝酸盐类中毒皮肤黏膜青紫、紫绀；⑥黄疸见于鱼胆中毒、四氯化碳中毒引起的肝损害。

1.12 眼的状况 ①瞳孔放大，见于阿托品等抗胆碱能药物中毒和肾上腺素能药物中毒；②瞳孔缩小，见于有机磷、麻醉剂、安眠药及吗啡类中毒；③视力模糊，见于二硫化碳、三硝基甲苯、甲醇等引起的中毒性弱视、视神经炎等；④巴比妥类中毒可引起眼球震颤。

1.13 气味 ①酒精中毒有刺鼻的乙醇味；②有机磷中毒有大蒜味；③硫化物类中毒有蛋臭味。

1.2 寻找接触毒物的证据 凡平时体健突然发病，或原有疾病突然加重，或出现与原发病（高血压病、心脏病、糖尿病、尿毒症等）无关的其他临床表现，均应考虑中毒的可能，如通过询问病史确定是自杀服毒、误食有毒食物或服药过量等。

1.3 确定毒物和疾病的因果关系 在对急危重病人进行抢救的同时，通知化验科对患者的食物、药物、呕吐物、胃内容物、血液及排泄物等进行检测，再加上B超、ECG等辅助检查，为有效抢救患者争取时间。确定中毒的轻、中、重度程度。

2 及时合理有效救治

救治原则：①立即终止与毒物的接触；②清除未服的毒物；③促进已吸收的毒物排出；④应用特殊解毒药物；⑤对症与支持治疗[2]。

2.1 早期清除未进入血液的毒物，洗胃是首选；而国外以吸附为主，首选活性炭。

2.1.1 洗胃的时机 不论服毒量大小，最好在服毒30min内洗胃，如饱食后服毒，意识清醒且无自发呕吐者，应先引吐或自饮催吐，连续反复洗胃以利清除胃肠血液循环中的毒物。

2.1.2 洗胃液的选择及用量 多采用32～38℃温清水、生理盐水为主。洗胃液具有机械冲洗、中和、解毒和吸附等作用。用自动洗胃机洗胃可反复冲洗，每次灌入300～500ml（太多可促使毒物进入胃内）。根据病情，成人洗胃液总量控制在10000～20000ml，儿童一般为3000～6000ml。

2.1.3 胃管型号和洗胃液温度 多采用22～28号粗胃管，经口腔或鼻腔插入10～15cm到咽喉部位时，嘱病人做吞咽动作，分次将胃管推进，可同时将病人头部前屈。插入到45～55cm（约前额发际到剑突的距离）时，应检查胃管是否插入胃内。方法：试抽胃液或向胃管内注入空气，同时用听诊器放在胃部听诊，或将胃管末端置于盛水的杯内，观察有无气泡溢出。在插管过程中遇病人呛咳、紫绀、呼吸困难，表明误入气管，应立即退出，休息片刻重新插入。

2.1.4 常采用左侧卧位或仰卧位，头偏向一侧，头低位（防止液体吸入呼吸道）。适当变动几次，并按摩胃区，防止“盲区”不易洗净。

2.1.5 清除肠内毒物，导泻及全肠道灌洗 目前多采用硫酸镁粉15～30g（已有中枢神经系统抑制、肾功能不全或磷化锌中毒时禁用）、20%甘露醇250～350ml或活性炭50～100g（对氰化物中毒效果较差）洗胃后经胃管注入导泻。而50%硫酸镁导泻易引起高镁血症。洗胃后将胃管反折后迅速拔出，以防管内液体误入气管。全肠道灌洗主要用于中毒超过6h或导泻无效者。方法：高分子聚乙二醇等渗电解质溶液连续灌洗，速度为2L/h。

2.1.6 选择洗胃的种类 常用的洗胃术有口服灌洗催吐法、漏斗洗胃法和电动洗胃3种，前两种洗胃法针对老年人及婴幼儿，其安全性优于自动洗胃机，而自动洗胃机在洗胃时间和操作过程中优于人工洗胃机。

2.1.7 洗胃禁忌证 ①强腐蚀性毒物；②严重心肺疾患；③惊厥、抽搐、呼吸困难、休克未纠正；④食道静脉曲张及活动性溃疡；⑤食管或贲门狭窄或梗阻；⑥酒精中毒，因呕吐反射亢进，洗胃易发生误吸，应慎用；⑦糖尿病引起的酮症酸中毒等。

2.1.8 签订洗胃同意书 在洗胃前应和患者家属多沟通，讲明洗胃前后的注意事项及出血、窒息、死亡等并发症，签订洗胃同意书和病情告知书。洗胃过程中密切观察患者面色及生命体征变化，并做好抢救工作。家属不同意不能洗。

2.2 早期对症处理，防止多脏器功能衰竭

2.2.1 水中毒 为了防止洗胃液所致的肺、脑及其他脏器水肿，可按1000ml清水加入氯化钠9.0g、氯化钾3.0g的比例进行配制，量入为出。

2.2.2 安定中毒 保持呼吸道通畅，吸氧，使用呼吸兴奋剂，可拉明、洛贝林、利尿、碱化尿液。

2.2.3 酒精中毒 保温、吸氧、极化液、纳洛酮、醒脑静、20%甘露醇等对症处理。

2.2.4 有机磷农药中毒 早期、足量、反复使用阿托品，早期达到阿托品化，联合使用解磷注射液。

2.2.5 食物中毒 ①细菌性：使用抗生素；②肉毒类：使用肉毒抗毒血清、维生素；③毒蕈中毒：阿托品、激素、护肝、能量合剂、维生素，必要时输血、透析。

2.2.6 强酸强碱中毒 禁止洗胃，可用牛奶或鸡蛋清+水口服，保护胃黏膜。

3 急救管理队伍是急救成功的基础

3.1 我院先后培养了多批多人次一专多能的突发事件应急救治队伍，在心肺脑复苏上得心应手，熟练操作气管插管，动静脉穿刺置管术等。

3.2 完善的急救管理制度和中毒预案程序，指导院前、院内救治无缝衔接和上级兄弟医院及各科室间建立协作关系。对急危重患者院内会诊小于10min，为及时救治、会诊、转诊争取了时间，并实行首诊负责制。

3.3 加强心理疏导，杜绝中毒的再发生。急性中毒流行病学显示：中国连续4年伤害与中毒死亡排第五位，其中化学物中毒排第一位，药物、农药及食物分别排第二、第三、第四位。中毒患者出现不同程度的心理障碍，多和他们进行心理沟通，引导他们树立正确的人生观和道德观，并定期随访。对周围人员进行健康教育，讲究卫生，管好或远离毒源。

参考文献

[1] 孙传兴. 临床疾病诊断依据治愈好转标准【M】.2版.北京：人民军医出版社，2006：20.

[2] 傅一明.急救护理技术[M].2版.北京：人民卫生出版社，2009：74.