慢性肺源性心脏病急性加重期治疗

慢性肺源性心脏病是我国的常见、多发的慢性疾病,它的发病率约0.48%,晚期死亡率可达到30%。死亡率较高。慢性肺原性心脏病最常见者为慢性缺氧缺血性肺原性心脏病,又称阻塞性肺气肿性心脏病,简称肺心病,是指由肺部胸廓或肺动脉的慢性病变引起的肺循环阻力增高,致肺动脉高压和右心室肥大,伴或不伴有右心衰竭的一类心脏病。急性加重期常发生多种并发症,如不及时治疗则预后不良,甚至引起死亡。我院从2007年9月至2007年12月共收治肺心病急性加重期患者48例,现将治疗体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料肺心病患者48例,男20例,女28例,年龄45～76岁。所有入选病例的诊断均参考由人民卫生出版社出版的第六版《内科学》,根据病史、症状、体征、胸片、心电图、超声心动图、血气分析、血液检查、痰细菌学检查等综合判定。呈季节性发病,冬、春和气候骤然变化时发病。48例均有感染,31例有心力衰竭,8例肺性脑病,5例酸碱失衡及电解质紊乱,2例休克,2例消化道出血。

1.2 治疗严格控制感染、保持呼吸道通畅、氧疗、控制心力衰竭、维持水电解质平衡、抗休克、支持、对症治疗。

2 结 果

48例患者中39例临床治愈出院,7例缓解出院,1例死于肺性脑病,1例死于心力衰竭。

3 讨 论

肺心病急性加重期是肺心病死亡的重要基础死因,主要是由各种并发症所造成。临床上对肺心病急性加重期的治疗,除了常规治疗外,应根据病人的具体情况及用药反应,调整治疗措施,才能取得较好的效果[1]。

3.1 肺心病急性加重的根本原因是呼吸道感染, 呼吸道感染是引起肺心病急性发作与诱发心肺功能衰竭的主要原因,故能否控制呼吸道感染是治疗成败的关键。肺部感染约80%以上为细菌所致,老年人尤以金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌多见。抗生素应用应是针对病原菌,采用敏感、高效、足量、联合、静脉给药的原则。抗生素的选用最好根据痰涂片、痰培养及药物敏感试验来确定,也可根据病情估计用药,应采取联合用药为妥,即控制革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性杆菌的药兼顾使用,但应有所侧重。一般选用大剂量青霉素静滴加链霉素肌注,或红霉素静滴加卡那霉素肌注,或氨苄青霉素、先锋霉素静滴,效果均较好。抗绿脓杆菌的抗生素主要有羧苄青霉素、庆大霉素及多粘菌素。对耐药金黄色葡萄球菌可选用红霉素、氯霉素及半合成青霉素[2]。及早选用强效广谱抗生素,否则抗生素不断升级,频繁更换可引起抗生素相关性腹泻,本组有4例患者因此住院时间明显延长。

3.2 保持呼吸道通畅,主要措施为解痉平喘和清除痰液,以便增加通气量,防止感染。痰粘稠者可用祛痰剂,如氯化铵、必嗽平;无效者可采用α-糜蛋白酶和生理盐水雾化吸入或气管内滴入。痰干结不易咯出者,可采用超声雾化吸入或环甲膜穿刺配合滴入生理盐水肝素液,可收到良好的效果。咯痰无力者可采用翻身拍背,引流等帮助排痰。解除支气管痉挛可减少气道阻力,改善通气功能,舒张气管常用黄嘌呤类、β受体兴奋剂、肾上腺皮质激素等,如氨茶碱或喘定0.25克加入50%葡萄糖20毫升内缓慢静注;异丙肾上腺素0.25%～0.5%溶液雾化吸入,每次1毫升,可引起心悸;糖皮质激素兼有解痉、消炎、抗过敏、减轻脑水肿等作用,可用于治疗呼吸衰竭,一般是短期应用地塞米松或氢化可的松静脉滴注,病情改善后,即可停用或改为口服强的松,但糖皮质激素须在有效抗生素控制感染下使用[3]。当患者呼吸道分泌物积滞,通气严重不足,上述治疗无效,或神经精神症状加重,病人陷入昏迷或半昏迷状态时,应予气管插管。如插管超过三天或患者清醒不能耐受时,但病情仍需要时,可考虑作气管切开,气管插管或气管切开后可连接呼吸器辅助呼吸。当呼吸中枢的兴奋性降低或受到抑制时,呼吸幅度变小,频率变慢,或已有明显的二氧化碳潴留时,应给予呼吸兴奋剂。一般采用可拉明、洛贝林、回苏灵各3支加入500毫升液体中静滴,或用可拉明10支加入500毫升液体中静滴。

3.3 肺心病加重期氧疗很重要,由于肺心病的原发病是慢性肺阻塞性疾病。因此,在急性加重期常常并发较为严重的低氧血症和高碳酸血症,对全身多个系统,尤其是中枢神经系统,呼吸和循环系统的负面影响较大,可致肺性脑病发生。对此,应在保持呼吸通畅的同时予以吸氧,以提高血氧饱和度。一般主张持续性低流量供氧,保持每天吸氧时间在18～20小时左右,切忌间歇吸氧。如果有二氧化碳潴留,须同时应用常规剂量支气管扩张剂和呼吸兴奋剂,以促进通气,排出过多二氧化碳,改善高碳酸血症。通过氧疗及综合处理很快好转。

3.4 肺心病急性加重期积极控制心力衰竭,积极控制感染,改善呼吸功能后,一般患者心功能常能改善,尿量增多,浮肿消退,肝大缩小,不需使用强心药及利尿药。但病情较重者或经治疗无效者可适当应用:(1)强心药:肺心病由于缺氧及感染对洋地黄的耐受性很低,疗效较差,且易诱发心律失常,这与处理一般心衰有所不同。洋地黄类药物应用指征为:感染已控制,呼吸功能也已改善,利尿剂不能取得良效而反复浮肿者;以右心衰为主要表现而无明显急性感染诱因者;出现急性左心衰者。用药时应选用作用快、排泄快的强心制剂,剂量为常规量的1/2～2/3,常以毒毛旋花子苷K0.125毫克或西地兰0.2毫克加入50%葡萄糖20毫升中缓慢静注。用药期间应注意纠正缺氧,防止低氧血症。因低氧血症和感染均可使心率增快,故不应以心率减慢作为衡量强心药疗效的指征。(2)利尿剂:利尿剂是治疗肺心病心力衰竭的主要药物,可用以消肿、减少血容量,减轻心脏前负荷,从而改善心功能。宜选用作用缓和的利尿剂,以小剂量、短疗程、间歇、交替为原则,保钾与排钾利尿剂合用,以免引起电解质紊乱和碱中毒。(3)血管扩张剂的应用:酚妥拉明和硝普钠等血管扩张剂,还能缓解支气管平滑肌痉挛,降低气管阻力,改善通气功能,故可用治疗肺心病心力衰竭。一般可用酚妥拉明10～20毫克加入5%葡萄糖液250毫升中静滴,每分钟0.1～0.3毫克;硝普钠50毫克加入5%葡萄糖液500毫升中避光缓慢静滴。用药时应注意监测血压,防止下降太多。

3.5 注意水电解质、酸碱平衡失调的纠正是肺心病急性加重期治疗的重要环节,肺心病急性期的病人大多伴有酸碱平衡失调及水,电解质紊乱,但有时不易识别和发现,特别是要警惕低血钾,代谢性酸中毒,并注意可能存在的低钠血症和低钾性碱中毒,防止引起病情恶化而危及病人的生命。肺心病出现呼吸衰竭时,由于缺氧和二氧化碳潴留,当机体发挥最大限度代偿能力仍不能保持体内平衡时,可发生各种不同类型的酸碱失衡及电解质紊乱,使呼吸衰竭、心力衰竭、心律失常的病情更加恶化。对治疗及预后皆有重要意义,应进行监测及时采取治疗措施。

总之,肺心病急性加重期的救治是一个紧迫而又需要采取综合性措施的临床干预过程,必须抓住主要矛盾以使病情得到尽快控制,提高治愈率,降低病死率。

【参考文献】

[1] 中华医学会呼吸病学分会.慢性阻塞性肺疾病诊治指南的修订[J].中华内科杂志,2005,44(5):394-397.

[2] 李广印.强心苷类药物的合理应用.中国社区医师,2007,7:13.

[3] 赵睿.痰热清注射液治疗慢性肺源性心脏病急性加重期疗效观察.中国保健2008,34:1337.