社区支气管哮喘病人的急诊急救

【前言】社区支气管哮喘病人的急诊急救由文秘帮小编整理而成，但愿对你的学习工作带来帮助。支气管哮喘病人的治疗方案及原则①氧疗：可用鼻导管或面罩给予充分饱和湿化的氧疗，使SaO2≥90%。②肾上腺素：0.3～0.5 mg皮下注射，必要时20分钟后可重复1次，最大总量应≥1 mg。③使用β2受体激动剂：富莫特罗1～2喷/次，2次/日吸入；左旋沙丁胺醇1～2喷/次，4次/日...

病历简介

患者，男，28岁，因间断喘憋10余年，加重2小时，到我社区卫生服务中心就诊。患者l0余年前无明显诱因逐渐出现发作性喘憋，呼吸急促，伴大汗，口唇发绀，在某三甲医院就诊，被诊断“支气管哮喘”，具体治疗不详。曾口服氨茶碱0.2 g，2次/日，每年间断发作5～6次。此次发作表现为受凉后呕吐胃内容物l00 ml，继之出现喘憋、口唇发绀、伴大汗入院。既往有过敏性鼻炎史15年，对花粉、尘螨等过敏。社区医师急行查体：T 37.3℃，P l40次/分，R 29次/分，BP ll0/70 mm Hg。神志清楚，言语不能连贯，焦虑、大汗、端坐呼吸。口唇发绀明显，三凹征。心界不大，心率l40次/分，律齐。双肺满布哮鸣音。腹平软，肝脾未及。双下肢不肿。实验室检查：血常规WBC l2×109/L，N 85％，PLT 200×109/L，Hb l40g/L；尿常规(-)。考虑诊断为支气管哮喘急性发作，病情分级为重度。立即予以鼻导管氧疗，富莫特罗2喷、溴化异丙托品2喷吸入治疗，开通静脉通道予以5%葡萄糖生理盐水中加入氢化可的松300 mg静滴，因患者当天未使用过氨茶碱，故予以氨茶碱0.06 mg/(kg・分)静脉泵入。同时通过监护仪监测SaO2，SaO2为90%，因患者为重度哮喘，故联系上级医院呼吸科，联系好后转到上级医院继续诊治。

病例分析

支气管哮喘(简称哮喘)是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、淋巴细胞等多种炎症细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致了气道高反应和广泛的、可逆性气道阻塞。

支气管哮喘的诊断与病情严重度分级符合以下1～4条或4、5条者，可以诊断支气管哮喘：①反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽。②发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。③上述症状可经治疗缓解或自行缓解。④除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽(如心衰、胸腔积液等)。⑤临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下1项试验阳性：A.支气管激发试验或运动试验阳性；B.支气管舒张试验阳性；C.最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率≥20%。社区急救的往往是支气管哮喘急性发作的患者，对其病情严重程度进行分级是非常重要的，表1是支气管哮喘急性发作病人病情严重度分级。

支气管哮喘病人的治疗方案及原则①氧疗：可用鼻导管或面罩给予充分饱和湿化的氧疗，使SaO2≥90%。②肾上腺素：0.3～0.5 mg皮下注射，必要时20分钟后可重复1次，最大总量应≥1 mg。③使用β2受体激动剂：富莫特罗1～2喷/次，2次/日吸入；左旋沙丁胺醇1～2喷/次，4次/日吸入。④抗胆碱能药物：溴化异丙托品1～3喷/次，3～4次/日吸入；与β2受体激动剂联合应用效果更好。⑤氨茶碱：加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射(注射速度应≤0.25 mg/(kg・分)或静滴，适用于近24小时内未用过茶碱类药物的患者。符合剂量为4～6 mg/kg，维持剂量为0.06～0.08 mg/(kg・分)。⑥糖皮质激素：布地奈德为200～400 μg/次，2次/日吸入。丙酸氟替卡松为100～250 μg/次，2次/日吸入。氢化可的松为300～600 mg/日，分次静滴。甲泼尼松40～160 mg/日，分次静滴。⑦白三烯受体阻滞剂：扎鲁斯特20～40 mg，2次/日，口服；孟鲁斯特10～20 mg，2次/日，口服。⑧重度及危重度：除加大静脉应用激素剂量外，应大量补液，纠正水电解质紊乱和酸中毒，使用抗生素治疗感染。⑨经上述处理，患者病情继续恶化，出现神志改变、呼吸肌疲劳，PaCO2由低于正常转为正常或≥45 mm Hg，考虑机械通气治疗。

社区转诊与急诊科处置

第一步 对病情分级轻度并且诊断明确的病人，可在社区卫生服务中心经吸入β2受体激动剂或合用抗胆碱能药物，症状缓解后可带药回家治疗。如果无加重可继续社区随访与管理(具体社区管理流程与方法可参见本刊关于社区管理支气管哮喘的系列文章)。

第二步 对病情分级轻度但经以上第一步治疗无效和病情分级中度的病人，应在社区卫生服务中心留院观察或住院治疗。

第三步 对病情分级中度但经以上第二步治疗无效和病情分级重度或危重的病人，应在社区立即予以吸氧，开通静脉通道，予以吸入β2受体激动剂合用激素和氨茶碱(当天如果未使用)，并同时联系转至上级医院的急诊科或呼吸科继续进行诊治。

支气管哮喘病人急救的注意事项

在对支气管哮喘病人的急救中，特别需要注意以下几点。

少数患者以咳嗽为惟一症状(咳嗽变异型哮喘)，有些青少年其哮喘症状表现为运动时出现胸闷或呼吸困难(运动性哮喘)。

吸入激素的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。吸药后及时用清水含漱口咽部、选用干粉吸入剂或加用储雾罐可减少其发生。伴有结核病、骨质疏松、青光眼、糖尿病、严重抑郁或消化性溃疡的哮喘患者，全身给予糖皮质激素治疗时应慎重，并应密切随访。

使用茶碱时应注意监测血药浓度和“个体化”用药。在与大环内酯类、喹诺酮类、西咪替丁等降低茶碱清除率的药物合用时，应调整剂量，防止造成茶碱蓄积中毒。茶碱静脉注射速度太快或剂量过大，有引起心律失常、血压下降甚至心脏骤停的危险。

β2受体激动剂用量过大，部分患者会出现心悸、肌颤等症状，甲状腺功能亢进、高血压及心脏病患者应慎用。长期、单一应用β2受体激动剂可造成细胞膜β2受体的向下调节，表现为临床耐药现象，故应避免。

对于哮喘反复发作的患者，要仔细询问使用治疗哮喘药物方法、剂量、服药时间，有无其他疾病、并发症，如细菌感染、茶碱中毒。

哮喘持续发作经各种方法仍无法缓解时，要注意寻找原因：①脱水、电解质紊乱；②氨茶碱中毒；③痰液引流不畅；④感染控制不利；⑤并发症如气胸、纵隔气肿、肺不张等。

患者焦躁不安时，不能用地西泮等镇静药，以避免抑制呼吸。

以上流程可总结如下图。