1月门急诊处方审核回顾性分析几则

适应证不适宜

例1 患者，女，15岁，儿科，临床诊断：流行性腮腺炎。处方：5%葡萄糖注射液500 ml+利巴韦林注射液0.4 g+浓氯化钠注射液10 ml+氯化钾注射液5 ml，1次/日；5%葡萄糖注射液100 ml+注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg，1次/日；5%葡萄糖注射液150 ml+注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠(规格：0.5 g/支)1.5 g，2次/日，均静滴，用1天。

分析 流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道传染病，疾病良性且呈自限性，一般抗生素无效，无针对病原的特效治疗。利巴韦林用药频次不足，使用建议按说明书要求2次/日给药或下午口服替代。

遴选的药品不适宜

例2 患者，男，78岁，内科，临床诊断：2型糖尿病/高血压。处方：格列美脲片1 mg，1次/早；精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液(优泌林70/30)20 U，2次/日，皮下注射；阿卡波糖片100 mg，3次/日；雷贝拉唑肠溶片10 mg，1次/日；氨氯地平片2.5 mg，1次/早；阿托伐他汀钙片10 mg，1次/晚；地高辛片0.125 mg，1次/日；呋噻米片20 mg，1次/日；螺内酯片20 mg，1次/日；阿司匹林肠溶片0.1 g，1次/日；氯吡格雷片50 mg，1次/晚；铝碳酸镁片1 g，3次/日；蚓激酶肠溶胶囊60万U，3次/日，均连用14天(特殊病种)。

分析 ①诊断书写不全，按处方用药患者应患有心力衰竭？②心衰的常规治疗包括联合使用三大类药物，即利尿剂、ACEI(或ARB)和β受体阻滞剂。为进一步改善症状、控制心率等，地高辛应是第4个联用的药物。醛固酮受体拮抗剂则可应用于重度心衰患者。高血压合并糖尿病降压亦应首选ACEI(或ARB)。氨氯地平对心衰患者心血管事件是中性结果，可以选用，但若在优先选用其他更适宜药物的基础上血压控制不善再行增加，可能更为理想。③不推荐常规应用抗血小板和抗凝联合治疗，除非为急性冠状动脉综合征患者。阿司匹林、氯吡格雷、蚓激酶的三联抗血小板和抗凝更应慎重，警惕出血风险。同时阿托伐他汀与口服抗凝药合用可使凝血酶原时间延长，使出血的危险性增加。④地高辛对年龄＞70岁，肾功能减退者宜用0.125 mg、1次/日或隔日1次。处方已使用本品小剂量，但仍应注意：阿托伐他汀多剂量与地高辛联合用药时，地高辛的稳态血浆浓度增加约20%，服用地高辛的患者应采取适当的监测措施。正常受试者同时服用雷贝拉唑，结果导致地高辛水平升高22%。⑤在饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1c较高的2型糖尿病患者，可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗，但胰岛素促泌剂应停用。⑥铝碳酸镁可直接中和胃酸，与肠溶制剂联用应注意服用时间分开，避免后者胃内溶解失去肠溶作用。⑦氯吡格雷与PPI的联用存在争议，与奥美拉唑、埃索美拉唑的不良相互作用已被肯定，除此之外，欧洲药品管理局(EMA)认为证明氯吡格雷与PPI这一类药品间存在相互作用的理由不充分，因此撤销2009年5月的“除非有绝对的必要，否则质子泵抑制剂和含氯吡格雷药品不宜联合使用”建议。我国2010年1月出版的《国家处方集》(942页)则仍记载“质子泵抑制药可降低氯吡格雷抗血小板作用”。

例3 患者，男，52岁，内科，临床诊断：上呼吸道感染。处方：复方甘草口服溶液10 ml，3次/日；螺旋霉素片150万U，3次/日；盐酸左氧氟沙星片0.2 g，3次/日；盐酸氨溴索片30 mg，3次/日；酮替芬片1 mg，2次/日，均连用2天。

例4 患者，男，78岁，感染科，临床诊断：糖尿病/上呼吸道感染。处方：莫西沙星片400 mg，1次/日；氨溴索片30 mg，3次/日；酮替芬片1 mg，2次/日；头孢克洛缓释胶囊0.375 g，2次/日，均连用2天。

分析 ①急性上呼吸道感染最常见的病原体为病毒，仅少数为细菌引起。细菌引起的急性上呼吸道感染主要为溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌等。β内酰胺类(如青霉素)、大环内酯类等抗生素治疗大多数急性上呼吸道细菌性感染可获得良好疗效。喹诺酮类药物不应作为治疗急性细菌性上呼吸道感染的首选药物。同时亦无指征二联使用抗菌药物。②喹诺酮类与大环内酯类抗菌药物联用：大环内酯类抗生素单药使用即可导致Q-T间期延长，与喹诺酮类药物联用增加Q-T间期延长和发生致命性心律失常的风险，不推荐联合使用。③酮替芬与口服降糖药合用时，少数糖尿病患者可见血小板减少，说明书要求“不得与口服降血糖药并用”。④喹诺酮类药物与口服降糖药联用时可导致严重的低血糖或高血糖，必须联用时应加强血糖监测。文献报道，莫西沙星联用口服降糖药，低血糖不良反应发生率0.65%。

例5 患者，男，45岁，五官科，临床诊断：咽炎。处方：庆大霉素注射液8万U+地塞米松磷酸钠注射液5 mg，1次/日，肌注。

分析 ①急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈。无常规使用抗菌药物指征。②急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌主要为A组β溶血性链球菌，少数为C组或 G组β溶血性链球菌。氨基糖苷类抗生素对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，又有明显的耳、肾毒性，因此，对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗。③庆大霉素与地塞米松磷酸钠文献报道配伍禁忌，不建议混合注射。

例6 患者，女，40岁，妇产科，临床诊断：附件炎？处方：螺旋霉素片75万U×12片×2盒；用法：150万U，3次/日。

分析 盆腔炎性疾病的病原体有外源性及内源性两个来源，两种病原体可单独存在，但通常为混合感染，选择广谱抗菌药物以及联合用药应更为理想。其治疗原则是经验性、广谱、及时及个体化，以单张处方而论，对患者可能有效，但若普遍常规以螺旋霉素治疗附件炎，则欠妥。

例7 患者，女，1岁，儿科，临床诊断：皮炎。处方：阿昔洛韦片0.05 g，3次/日；维生素B1片5 mg，3次/日；氯苯那敏片1 mg，3次/日；头孢丙烯分散片0.083 g，2次/日，均连用3天。炉甘石洗剂100 ml+聚肌胞注射液4 mg，用法：适量，2次/日，外涂患处。

分析 ①皮炎湿疹的治疗，首先应寻找原因，并尽量避免。瘙痒严重者可内服抗组胺药物，如氯苯那敏或抗焦虑药物，如多塞平等。皮炎湿疹合并细菌感染的，可使用含抗生素的糖皮质激素外用制剂。湿疹继发感染面积较大者可酌情系统使用抗生素。但诊断应该明确。②为控制阿昔洛韦制剂的使用风险，保护患者用药安全，国家食品药品监督管理局2009年4月对阿昔洛韦制剂的说明书进行修订，黑框警示要求老年人、孕妇及儿童应慎重使用阿昔洛韦，或在监测下使用。尤其患儿仅1岁，尤应注意。③婴幼儿处方建议写明月龄。

例8 患者，男，1个月，五官科，临床诊断：急性中耳炎。处方：阿奇霉素颗粒100 mg×2袋，用法：40 mg，1次/日；氧氟沙星滴耳液5 ml:15 mg×1支，用法：0.1 ml，3次/日，点左眼；盐酸麻黄碱滴鼻液8 ml:80 mg×1支，用法：0.1 ml，1次/日，滴鼻。

分析 滴耳液无滴眼给药途径，亦与诊断无关，应是笔误。氧氟沙星滴耳液说明书要求“一般不用于婴幼儿” 。麻黄碱滴鼻液内含麻黄碱浓度1%，1个月婴儿黏膜极为娇嫩，《中国医院制剂规范》要求麻黄碱滴鼻小儿可用0.5%浓度，婴儿可用0.25%浓度。建议以氯化钠注射液稀释之。经当班审核药师联系，氧氟沙星滴耳液给药途径改为“点左耳”，余拒修。对于此类药师提醒无效的不合理处方，建议管理层研究制定相应管理措施，作为今后医师开具、药师审核处方的相应标准，避免患者不合理用药。

联合用药不适宜

例9 患者，男，83岁，内科，临床诊断：高血压。处方：复方甘草口服溶液100 ml×3瓶；用法：10 ml，3次/日。双氯芬酸二乙胺乳胶20 g:0.2 g×1支；用法：2 g，外涂患处。双氯芬酸钠肠溶胶囊50 mg×10粒×1盒；用法：50 mg，2次/日。氨氯地平片5 mg×14片；用法：10 mg，1次/日。尼美舒利胶囊0.1 g×20粒×1盒；用法：0.1 g，2次/日。

分析 ①临床诊断书写不全。②双氯芬酸二乙胺乳胶用药频次未注明，内容缺项。③处方＞7天用量未注明理由。④NSAIDS类药物有封顶效应，即有最大效应，达此效应，即使增加剂量也不能增加镇痛效应，相反不良反应增加。现在还没有任何证据可以证明双氯芬酸与其他全身用非甾体类抗炎药(包括选择性COX-2抑制剂)联合使用有协同作用，并且可能会有潜在的附加不良反应，因此，应避免联合用药。2008年7月国家食品药品监督管理局《关于修订非甾体抗炎药处方药说明书的通知》，要求所有非甾体抗炎药避免与其他非甾体抗炎药，包括选择性COX-2抑制剂合并用药。根据控制症状的需要，在最短治疗时间内使用最低有效剂量，可以使不良反应降到最低。⑤非甾体抗炎药影响降压药作用效果，必需联用时注意监测血压。