急性冠脉综合征合并肾功能不全尿毒症期成功冠脉搭桥手术1例报道

1临床资料

患者女，54岁。以“反复胸痛4年，加重6d”为主诉入院。既既：高血压病史10年，最高220/120mmHg，自服拜新同，血压控制不佳。2型糖尿病病史15年，自服降糖药物，未行系统监测，常有足部麻木疼痛的症状。2008年于外院行右乳纤维瘤切除术，2010年于外院因白内障行超声乳化晶体植入术。2011.3于外院诊断为糖尿病肾病尿毒症期，规律透析治疗中。患者因胸部疼痛症状加重，急诊入院化验肌钙蛋白：1.62mmol/L，冠脉造影提示：冠心病，三支病变；前降支，旋支，对角支及右冠状动脉均有85%以上的狭窄，介入治疗失败。且介入治疗过程中患者出现严重胸痛加剧，持续不能缓解，应用静脉泵入硝酸甘油治疗效果欠佳。急诊转入我科，给予强化抗血小板治疗，采用阿司匹林+氯吡格雷+替罗非班三联治疗，同时应用利尿剂降低患者前负荷，应用钙离子通道阻断剂减少冠脉痉挛同时减低心脏后负荷，患者胸痛症状得以控制。术前心脏超声提示：LVD61mm，LVEF56%。术前评估：冠心病，三支血管病变，为手术指证。Euroscore评分11分，为高危患者。患者心绞痛得以控制，病情平稳后，停用阿司匹林和氯吡格雷5d，同时应用低分子肝素抗凝治疗，调整心脏功能，并规律透析。并在术前三天连续透析治疗后，于入院后第12日在全麻体外循环下行冠状动脉旁路移植术，术中顺利完成AO-SVG-D1-LCX序贯血管桥，LIMA-LAD，AO-SVG-RCA，四支血管桥；术后控制K+的摄入，维持在3.5～4.5mmol/L，血流动力学稳定下，在术后第三天开始行常规透析治疗。患者术后恢复良好，术后10日拆线，顺利出院。

2讨论

冠脉外科治疗的人群年龄在逐年提高，伴有肾功能不全甚至肾衰竭的患者不再少数。冠心病术前合并肾功能衰竭并规律透析患者的手术风险大，从本例患者可以看出肾衰竭不是搭桥手术的禁忌证。即使术前依赖透析的患者行冠脉外科手术治疗也可以得到满意的效果［1］。其手术的适应证同冠脉搭桥手术的适应证，与之不同的是术前及术后如何选择透析的时机［2］，是手术成败的关键。从本病例可以看出：术前连续3d的规律透析，术后及时的监测血K+的变化，根据K+浓度变化，选择透析的时机（若患者术后早期出现K+≥6.0mmol/L或出现容量负荷过重，可选择床旁血虑治疗，可以很好的维持血流动力学稳定［3］，可以得到良好的效果。

参考文献

［1］BechtelJF，DetterC，FischleinT，etal.Cardiacsurgeryinpatientsondialysis：decreased30daymortality，unchangedoverallsurvival.AnnThoracSurg，2008，85（1）：147-153.

［2］王质刚主编.血液净化学.第2版.北京：北京科学技术出版社，2003：310-346.

［3］BarrioV，QueredaC，ZamoraJ，etal.Doescontinuousvenovenoushemodiafiltrationtherapyreducemortalityduetoacuterenalfailureascomparedtointermittenthemodialysis.Nefrologia，2007，2742-48.