有限切开复位与经皮钢板内固定治疗胫骨下段骨折的疗效对比

【摘要】 目的：对比分析有限切开复位钢板内固定技术与闭合复位经皮钢板固定技术（MIPPO）治疗胫骨下段骨折治疗的临床疗效。方法：2006年3月-2011年1月采用解剖型锁定加压钢板内固定技术治疗87例胫骨下段骨折患者，有限切开组54例，经皮钢板组33例。比较两组愈合情况及并发症情况。结果：术后随访15个月～3年，平均19.3个月。有限切开组中骨折全部愈合，无延迟愈合，平均愈合时间18.4周，切口愈合不良2例；经皮钢板组中30例骨折愈合，3例延迟愈合（B1、B3型），其中1例畸形愈合，平均愈合时间22.3周，无切口并发症。结论：按照骨折类型合理地选择手术方法，可以有效地避免各种并发症。有限切开复位钢板内固定技术治疗胫骨骨折有较可靠的疗效，既满足了骨折的固定又尽可能保护了骨折区的血供。MIPPO技术在应用于A型、B型骨折时可能有较高的骨折延迟愈合发生。

【关键词】 胫骨骨折； 骨折固定术； 钢板

胫骨骨折为临床常见骨折，发生部位多位于中下1/3，由于其解剖特点，使用髓内钉较易出现成角、再移位等并发症。外固定架固定由于可能发生钉道感染、患者生活不方便等原因，目前多仅用于开放性骨折。胫骨远端骨折软组织覆盖少，血供差，骨折后骨和软组织损伤严重，切开复位钢板内固定往往会造成皮肤坏死、感染及骨折不愈合等情况[1]。锁定加压钢板（locking compression plate，LCP）对骨折固定兼有加压钢板与外固定架的优点。笔者在2006年3月-2011年1月采用手术治疗胫骨下段骨折87例，分别采用有限切开复位LCP内固定和经皮微创插入钢板内固定（MIPPO）治疗，现做回顾性研究，探讨对比两种方法的优缺点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用有限切开复位LCP内固定技术和MIPPO技术治疗胫骨下段骨折87例。有限切开组：共54例，男36例，女18例；年龄18～73岁，平均38.2岁；致伤原因：摔伤20例，交通伤16例，其他伤18例；受伤至手术时间为5～14 d。经皮钢板（MIPPO）组：共33例，男21例，女12例；年龄16～67岁，平均43.7岁；致伤原因：摔伤19例，交通伤6例，其他伤8例；受伤至手术时间为3～11 d。骨折按AO分型：A型41例，B型30例，C型16例，见表1。所有骨折均为新鲜的闭合骨折。

1.2 方法 术前均行跟骨牵引或石膏固定，冷敷消肿，术前半小时预防性使用抗生素，术中应用气囊止血带。钢板均选用胫骨远端解剖型锁定钢板，钢板不作塑形，手术中均未植骨。

1.2.1 有限切开组 手术切口均位于骨折端，小腿前内侧，长约5 cm，依次切开皮肤、皮下组织后显露骨折端，切忌剥离骨膜。一助以手法牵引，局部以专有的胫骨骨折复位钳（也可以Aliss钳代替）钳夹，大多数可达到完全解剖复位。于切口内骨折端钻孔，植入1枚螺钉使骨折稳定，然后将钢板沿骨膜表面向胫骨近端插入皮下，完全插入切口后逐步向远端回拨钢板，检查钢板是否位于合适位置，触摸胫骨嵴与钢板前缘平行，钢板无明显翘起，则说明钢板贴和满意。取1枚相同钢板于皮肤表面与体内钢板重叠放置，视做导向器，于相应钉孔处尖刀切开皮肤0.5 cm，置入钻套，钻孔，拧入自攻型锁定螺钉（单皮质或双皮质）。

1.2.2 经皮钢板（MIPPO）组 首先于内踝处做切口，长4 cm，选足够长的钢板，沿胫骨内侧向近侧插入皮下与骨膜浅层间。以手法牵引复位，透视确认是否纠正短缩及旋转移位。复位大致满意后先于远骨折端经钢板植入一枚普通螺钉，拧紧后可以进一步使骨折复位，并且钢板贴合骨面更好。依次在远、近端各植入3～4枚锁定螺钉。除切口内显露的螺钉外，其他部位螺钉均采取经皮植入的方法，类似有限切开组。

1.3 术后康复 两组均于术后第2天开始鼓励患者做主动踝关节背伸及跖屈练习。随着骨折区骨痂的出现，患肢可开始部分负重，骨折完全愈合后，即可完全负重。术后半年内每月拍片复查，半年后每3～6个月复查1次。同时与对侧对比测量患肢成角、旋转和短缩情况。

1.4 观察指标 观察两组骨折愈合情况、愈合时间（骨折愈合标准：临床表现为骨折端可完全负重、无痛，局部无叩击痛，X线显示骨折线消失判断为临床愈合），同时比较并发症发生情况。

2 结果

所有患者获得15个月～3年（平均19.3个月）随访。有限切开组：骨折全部愈合，未发生延迟愈合的病例，无畸形愈合。发生切口愈合不良2例，平均愈合时间18.4周。MIPPO组：30例骨折愈合，3例延迟愈合，其中1例发生内固定断裂，骨折向前成角30°畸形愈合。无切口愈合不良，平均愈合时间22.3周。见表2。

3 讨论

胫腓骨骨折是四肢骨折中的常见骨折，治疗方法多种多样，保守治疗是可供选择的方法之一，避免了手术风险和术后并发症是其最大优点，但存在复位难以控制和畸形愈合率高的缺点，Bostman等[2]报道的103例采用保守治疗的病例，32例因位置无法维持而改用内固定，19例出现5°以上的成角畸形或1cm以上的短缩，3例出现骨不连。还有传统的切开复位钢板螺钉内固定（ORIF），以及闭合复位、髓内钉固定或者外固定架固定，以及MIPPO技术。锁定钢板可以看作是一种与骨膜“不接触”的钢板，可最大限度地减少对骨折局部血供的损伤，是目前MIPPO的最佳内植物[3-4]。锁定钢板强调有效的固定而非坚强固定，以达到保护骨折部位的血运，许多人主张 MIPPO技术[5]，尤其LISS（less invasive stablazition system）钢板，借助专用的导向器下，可以经皮植入螺钉，切口小，创伤小，获得了广泛的应用。马合木提等[6]认为过分追求解剖复位而破坏骨折愈合的生物环境是不可取的，特别是胫骨中下1/3段的骨折，对软组织、骨膜的保护格外重要。然而，在实际操作中，间接复位无法达到精准，操作存在一定的困难，稍有不慎就可能发生成角或旋转畸形，而且某些严重移位的骨折，可能根本无法实现闭合复位。在基层医院中，大多数缺乏骨折牵引复位床或者复位器，完全靠人力牵引，复位效果差。同时患者对医生的信任度也较低，主管医生认为的功能复位常常不能被患者所接受。传统的ORIF技术非常成熟，已经为大多数骨科医生掌握。由于在直视下复位，骨折复位较满意，固定牢固，骨折愈合率高。但缺点是切口长，软组织创伤大，对骨折端血运破坏也较大。综合了上述两种方法的优点，笔者提出了有限切开骨折端、经皮植入钢板螺钉的技术，该技术操作简单，容易掌握，复位直接有效，效果更理想。

MIPPO技术以其间接复位，不追求骨折的解剖复位，恢复轴向力线，经皮植入钢板实现稳定固定，减少切开复位对骨血供影响及软组织损伤，降低并发症，增加了骨愈合率，取得良好疗效[7]。MIPPO技术在处理严重粉碎骨折时起到良好的桥接作用，但对一些相对简单的骨折，闭合复位可能发生骨折面间接触较少，不稳定的情况，从而引起骨折的延迟愈合。选择切开复位还是MIPPO技术就是在追求解剖复位与间接复位、一期愈合与二期愈合这两组矛盾之间寻求平衡。间接复位时，部分患者不理解骨折不能解剖复位，易引起纠纷。近年来有报道其局限性[8]。本文MIPPO组出现3例骨折延迟愈合，其中1例发生钢板断裂，骨折成角畸形，总的骨折延迟愈合达10%。分析该3例病例，笔者发现从术后X线看，复位均满意，仅存在较小移位，可能发生原因为选择病例不当：3例病例中两例为B1型，1例为B3型，均属于相对简单的骨折。此类骨折在闭合复位时如果不能做到解剖复位，则较小的移位就意味着骨折接触面的大幅度减少（对于螺旋形骨折，接触面甚至只有几个点接触），骨端分离很大，骨折的延迟愈合也就在意料之中。而对于严重粉碎的C型骨折，由于骨折粉碎，如果切开复位将进一步损伤血运，闭合复位则可以保护骨膜，促进骨折愈合。在严重粉碎的骨折中，能量分散，使用长的桥接钢板后，即使没有完全复位，但相对于每一骨折块间，移位很小，不容易发生骨折不愈合。当然，手术医生的经验不足，复位不够精准，可能也为骨折延迟愈合的重要原因。

本文两组患者均于完全消肿后采用前内侧切口。因为锁定钢板中只有LISS系统具有导向手柄[9]，可经前外侧插入钢板，而胫骨前内侧仅皮肤覆盖，无需导向器即可从内侧插入，钢板与骨面的贴和程度也比外侧更好，同时避免了损伤腓肠神经的危险，螺钉植入位置准确，锁定牢固。有限切开组在术中复位时需必须强调不剥离骨膜技术，于皮下切开后即可显露骨折端，并无需剥离骨膜，直视下以手法牵引复位骨折，必要时以复位钳钳夹辅助复位，操作相对简单，无需透视。由于大多数胫骨骨折为外翻暴力引起，通常骨折碎块位于胫骨后外侧，而前内侧骨面相对完整。所以笔者强调只需复位胫骨内侧骨面，对后外侧骨块则一般不予处理，并不强求该骨折块的解剖复位，以避免干扰骨折愈合。在皮下与骨膜表面插入钢板时，禁忌用锋利的骨膜剥离器，以免损伤骨膜，应以较钝的钢板边缘轻度推进，锁定钢板直接置于骨膜表面。术中复位及皮下隧道放置钢板操作手法一定要轻柔，切忌损伤骨膜及骨折端软组织，不能为了片面强调内植物与骨折部的贴附或过多地重视骨折块的复位而反复多次操作，破坏局部血运，其后果可能就是骨折的不愈合[10]。由于大多数骨折可达到或接近解剖复位，骨折稳定性大为增加，所以对钢板的长度不再以桥接钢板的要求（一般为粉碎骨折的2～3倍），仅需远近端超过骨折端2～3枚螺钉固定即可。该组切口只有常规切口的1/3，但却同时具备常规切开复位与MIPPO的优点。骨折复位精准，固定后稳定性好，骨折愈合率高。

MIPPO治疗胫骨远端骨折符合B0原则，具有以下优点：（1）MIPPO治疗胫骨远端骨折手术切口小，外观美观。（2）对骨折端的骨膜及周围软组织基本不损伤，很好解决皮肤坏死、钢板外露等问题[11]，朱玮等[12]认为MIPPO技术以“内固定支架”原理为依据，保护骨折血供的接骨技术。利用间接复位或点式复位技术尽量减少骨折端必要的暴露，最大限度保护骨折周围软组织和骨膜血供，有利于骨折愈合和软组织修复，但其并非唯一解决方案。有限切开骨折端，LCP治疗胫骨骨折的方法仅切开约5 cm的皮肤，从解剖层次上讲仅切开筋膜层后，自骨膜表面插入钢板，对骨骼血运影响并不大，因此该技术同时具有MIPPO技术不损伤骨折部位血运的优点，又有切开复位直视下复位的精准。从切口的总长度比较，MIPPO技术与有限切开技术也并无优势。尤其在基层医院缺乏C形臂及闭合复位的牵引装置，更值得大力推广，在本文病例中，有限切开组的复位、骨折愈合疗效似乎更为满意。

在有限切开组中，出现了2例皮肤愈合不良的病例，其中1例钢板外露，经1～4个月换药后愈合。该并发症提示此方法对于局部肿胀重、软组织损伤重的患者，存在切口愈合不良的风险。

综合考虑，治疗胫骨下段骨折，应该全面考虑骨折粉碎的类型、皮肤软组织条件、医生的手术熟练程度等因素，选用合理的手术方法。对于简单型骨折，MIPPO技术可能并非最佳选择，该技术可能带来骨折延迟愈合的并发症，应小心应用。

参考文献

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（收稿日期：2013-04-18） （本文编辑：蔡元元）