应用Richard钉手术治疗老年股骨转子间骨折

作者：岑怡彪　张应文　朱智敏 【关键词】 Richard

摘要：目的：总结Richard钉在老年股骨转子间骨折治疗中的应用及疗效，探讨其手术治疗的必要性和优越性。方法：34例老年股骨转子间骨折早期应用Richard钉手术内固定，对术中、术后处理及疗效进行总结和随访。结果：随访6～24个月，平均愈合时间16周，所有病例均恢复行走，髋关节功能优良率达96%。结论：Richard钉在治疗老年顺股骨转子间骨折中固定牢靠，并发症少，关节功能恢复理想，是一种有效的内固定材料。

关键词：Richard钉；老年股骨转子间骨折；手术

Richard Nail used to Treat Intertrochanteric Fracture in the Old

Abstract： Objective： To observe curative effects of Richard nail used in intertrochanteric fracture in the old, and to discuss the necessity and superiority of the surgery treatment. Method： Internal fixation with Richard nail was used in earlier period on 34 old people with intertrochanteric fracture, treatments on operation and after operation and its effects were followed up. Result： Followed up for 6～24 months, all case could walk and the good rate of articulatio coxae function was 96%. Conclusion： Richard nail is a kind of effective material of internal fixation when used in intertrochanteric fracture in the old, because fixation with Richard nail is strong and has few complication and joint function is also fine.

Key words: Richard nail; Intertrochanteric fracture in the old; Operation

随着社会人口老龄化程度的增加，老年人股骨转子间骨折在骨科临床中非常多见。治疗方法趋向早期手术内固定，以缩短卧床时间，减少并发症。我科从1999年1月至2002年12月采用Richard加压滑动鹅头钉治疗老年顺股骨转子间骨折患者34例，效果满意，分析报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：本组34例，男19例，女15例；年龄57～83岁，平均70岁。左侧21例，右侧13例；均为新鲜骨折。骨折按Evans分型法［1］：Ⅰ型6例，Ⅱ型15例，Ⅲ型10例，Ⅳ型3例。受伤原因：行走跌伤22例，车祸伤10例，高空坠落伤2例。2例合并同侧股骨干骨折。受伤到手术时间3～14d，平均8.5d。合并症：有高血压病、心电图异常19例，糖尿病7例，无症状性冠心病5例，脑血栓后遗症3例。坐骨神经损伤1例。平均住院20.5d。本组病例无死亡、无感染发生。

1.2 治疗方法：入院后视骨折移位和病人身体情况行2～8d的皮牵引或骨牵引。完善各项术前检查，有合并症者内科协助处理。手术采用连续硬膜外麻醉，仰卧位，患侧臀部略垫高30度。取髋关节外侧入路，分离股外侧肌，显露股骨上段和大转子骨折部，清理断端间卡压的软组织，直视下牵引复位后暂时用克氏针固定。在距大转子下2～3cm处用135°角度导向器定位后经股骨颈中心打入带刻度导针，在C型臂透视下导针钻入距股骨头软骨下1cm左右，侧位位于股骨颈、头中央。根据健侧髋关节正位X线片选择适当的Richard钉并测量所需加压螺钉长度，然后沿导针扩孔后拧入加压螺钉，再在钉尾套上适当长度的套筒钢板，一般采用5～7孔钢板，必须使钢板与股骨干相贴紧，如果小粗隆粉碎则尽可能复位予拉力螺钉固定。用皮质骨螺钉将钢板与股骨干皮质相固定，最后将尾加压螺钉拧入加压螺钉尾孔内。手术野彻底止血后，常规放负压引流，逐层缝合切口。术后常规使用抗菌素预防感染5～7d。术后d2开始鼓励患者在床上进行股四头肌锻炼并坐起，2～4d疼痛减轻后开始练习屈伸髋和膝关节，术后4～6周据临床X线检查确定扶拐下床活动，患肢部分负重。对年龄偏大、Ⅳ型粉碎骨折不稳定患者，须延长卧床时间复查X线提示骨痂生长后再扶拐起床活动。当X线片提示内侧骨皮质有大量骨痂通过可考虑完全负重。

2 结果

本组病例手术时间约1.5～2h。术后切口均1期愈合，无感染及下肢静脉血栓形成，术后复查X线，2例主螺钉位置稍高但未穿破皮质，其余骨折内固定位置均满意。平均住院时间20.5d，愈合时间16周。31例获得随访，随访6～24个月，复查X线2例出现主螺钉杆部滑出，但均小于1.5cm，无骨折不愈合或髋内翻，无断钉及钢板折断等并发症发生。所有病例均能恢复行走，疗效评价参照黄公怡1984年提出的关节功能评定标准［2］，结果：Ⅰ型6例，均为优：Ⅱ型优11例，良3例；Ⅲ型优6例，良2例；Ⅳ型良2例，差1例；总优良率96%。功能满意。

3 讨论

3.1 老年股骨转子间骨折是常见病，由于老年人活动减少，代谢减退，内分泌紊乱等，产生不同程度的骨质疏松，骨强度降低，骨脆性增加，加上协调性差、反应较迟钝，故轻微的外力如跌倒后很容易造成股骨转子间骨折。牵引治疗是老年股骨转子间骨折传统的方法，但卧床时间长，约需2～3个月，长期卧床也易带来相应并发症，如肺炎、心肌梗塞、肺栓塞、泌尿系感染、褥疮、膝关节僵硬、髋内翻等，造成治疗和康复的困难。其中约10%～20%的病人在骨折后1年内死亡［3］，许继刚［4］报道438例股骨粗隆间骨折采用牵引治疗的死亡率达6.1%，采用鹅头钉内固定治疗的死亡率为0.9%。故采取积极有效的手术治疗，术后早期离床活动，有效的预防并发症的发生，减少死亡率，提高老年人的生存质量有其必要性。随着内固定物与治疗方法的不断改进，国内外学者对老年股骨转子间骨折的治疗更趋向于手术治疗。患者健康状况是决定其耐受手术的关键，年龄因素不是绝对的，高龄并非手术禁忌症［5］。而非手术治疗仅适用于体质很弱、有多种严重疾病不能耐受手术及麻醉的患者。

3.2 手术治疗的优点：坚强的内固定和早期离床下地活动，可缩短卧床时间，减少并发症的发生；有利于骨折愈合及早期功能锻炼，明显提高治疗效果。Richard钉的结构近端为松质骨螺纹，远端有滑动槽，侧钢板为带键的套筒钢板。该装置强度高，内固定牢靠；并能尽可能的保留股骨头的血供，能将股骨头所承受的压力均匀地传递至股骨中上段坚实的骨皮质部。另外Richard钉为动力加压钉，套筒钢板上的键可在主拉力钉的槽内滑动，若骨折端有吸收时钉向套筒内滑动缩短，以保持骨折端的密切接触。术后早期负重可使骨折端更紧密的嵌插，有利于愈合。所以Richard钉内固定术后d2可在床上活动，4周即可下地部分负重活动，克服了长期卧床的并发症且易被患者接受。Richard钉的不足是剥离范围大，创伤大以及固定松动、螺钉穿透股骨头、钉板断裂等。

3.3 手术体会：①术前先行骨牵引，床边拍片，以了解各骨折块的位置情况，同时要全面了解病人全身情况，尤其要注意是否合并有心脏病、糖尿病等，并请内科作相应处理后判断是否能耐受手术。对严重的心律失常、心梗急性期、血糖未降到8.2mmol/L者不宜手术。②对X线片示明显骨质疏松的病人，不常规应用丝攻丝，直接拧入松质骨螺钉，并要求一次成功，否则易松动及固定不确实。③对逆股骨转子间骨折因Richard钉不能对骨折线起到滑动加压作用，不利于骨折的稳定和愈合，所以，对于逆转子间骨折不宜使用Richard钉而宜采用角钢板、Gamma钉等内固定。④对股骨转子间骨折粉碎严重如Evans Ⅳ型，由于Richard钉抗旋转作用差，将影响骨折固定强度，可先用钢丝或拉力钉固定使骨折断片聚集在一起，再用Richard钉内固定。⑤在C臂X线机正、侧位透视下主拉力螺钉应在股骨颈、头的中央，注意导针的角度即股骨颈的颈干角和前倾角，钉尖应到达股骨头软骨下1.0cm，不能透过软骨面。⑥术后起床活动时间据骨折类型、是否有骨折疏松、骨折愈合等情况决定。骨折粉碎程度重的可考虑适当延长下地活动时间。⑦为防止下肢深静脉血栓及脑血栓的发生，尽量不用或少用止血药，尽早期作髋、膝关节活动锻炼，术后可配合CPM机锻炼。

本组老年股骨转子间骨折， 虽然术前有不同程度的合并症，但经过内科的严格处理均能耐受手术，用Richard钉内固定术后继续用药维持，无发生感染及其他严重并发症，疗效满意。

参考文献：

［1］Evans　EM．The　treatment　of　trochanteric　fracture　of　the　femur［J］．Bone　Joint　Surg（Br），1949，31-A190．

［2］黄公怡.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析［J］.中华骨科杂志，1984，4：349.

［3］雍宜民,主编.实用骨科临床［M］.北京：科学出版社，1999.188-189．

［4］许继刚．股骨转子间骨折疗法分析（附438例报道）［J］．中华骨科杂志，1994，3：150．

［5］Hauselmann HJ. Rizzoli R. A comprehensive review of treatments for postmenopausal osteoporosis［J］. Osteoposis Int, 2003, 14(1): 2．