剖宫产术后晚期产后出血34例分析

[摘要] 目的：探讨剖宫产后晚期产后出血的原因、治疗及预防措施。方法：对2001年9月~2005年9月34例剖宫产术后晚期产后出血的临床资料进行分析。结果：剖宫产晚期产后出血原因主要为子宫切口愈合不良（55.9%）、胎盘胎膜残留（23.5%）、子宫复旧不全（20.6%）。25例经保守治疗治愈，9例经手术治疗治愈。结论：减少感染因素、提高剖宫产技术是预防晚期产后出血的关键。

[关键词] 剖宫产；晚期产后出血；切口愈合

[中图分类号]R719.8 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）11（a）-162-02

产后晚期出血，通常是指产妇分娩24 h后产褥期末发生的子宫大出血[1]。包括剖宫产术后发生的产后晚期出血，但经临床观察，可不局限于产后6周，只要其突发大出血，原因确定与剖宫产手术有关，来自子宫切口愈合不良，即可视为剖宫产术后晚期出血[2]，如不及时诊治可危及生命。近年来，随着剖宫产率的不断上升，其发生率有所增高。我院2001年9月~2005年9月共收治34例，现分析如下：

1 资料与方法

1.1 资料来源

2001年9月~2005年9月我院共收治剖宫产手术后晚期产后出血病例34例，年龄20~35岁，平均26岁，初产妇25例，经产妇7例，均为单胎妊娠，孕周38~42周。

1.2 剖宫产性质与指征

所有病例均为横切口子宫下段剖宫产，其中，择期剖宫产11例，急诊剖宫产23例（其中，胎膜早破5例，已临产18例，其中进入第二产程4例）。剖宫产指征：胎儿宫内窘迫9例，头盆不称8例，巨大儿4例，妊娠合并症或并发症4例，过期妊娠3例，社会因素2例，臀位2例，瘢痕子宫2例。

1.3 发病情况

出血距剖宫产术后7~60 d，反复阴道出血，单次出血可达500 ml以上，最多者达3 000 ml；其中，发生失血性休克2例，体温超过38℃ 5例；实验室检查患者血红蛋白均有不同程度下降，其中，60~90 g/L 26例，＜60 g/L 6例，白细胞增高（＞１0.0×109/L）12例。

2 结果

2.1 出血原因

经临床观察、Ｂ超、病理分析，提示19例切口愈合不良，约占55.9%；8例宫内残留，占23.5%；7例子宫复旧不全，占20.6%。

2.2 治疗结果

所有病例均用宫缩剂及广谱抗生素治疗，其中15例输血治疗，输血量400~2 000 ml不等。19例Ｂ超检查示切口愈合不良、溃疡；10例经积极保守治疗后治愈；2例行切口扩创缝合术，病检为子宫切口炎症；2例在保守治疗期间又反复出血，行开腹手术，见子宫切口大部分组织坏死、感染、裂开、无法修复，行子宫次全宫切除术；5例行全子宫切除术，病理证实为子宫切口炎症；8例B超示有残留，在开腹手术准备条件下，在B超下行清宫术，送病检为胎盘胎膜凝血块残留，术后加强宫缩及抗感染治疗后治愈；7例子宫复旧不全，经用宫缩素加强抗感染后治愈。

3 讨论

3.1 病因探讨

本组出血原因主要为子宫切口愈合不良，19例都存在感染因素。其中，胎膜早破5例；相对头盆不称、多次阴查肛查8例；合并阴道炎3例；术后2~3周性生活后2~3 d阴道大量流血3例。临床上感染可导致子宫复旧不全，本组7例子宫复旧不全者，经加强抗感染及宫缩后治愈，故认为感染是导致出血的主要因素。其次，子宫横切口时容易切断下行的动脉支，而下段血供较体部差，导致切口供血不良或切口偏左、偏低，缝扎过松、过紧、过密都影响切口愈合，故剖宫产切口选择及缝合也是影响切口愈合的因素。再者，胎盘胎膜残留占一定比例，术中清理宫腔，检查胎盘胎膜应细致。

3.2 治疗

剖宫产术后晚期产后出血的治疗取决于阴道出血量、阴道出血的形式、贫血程度和有无感染及休克征象等。根据B超检查情况，排除血液系统疾病后，在纠正贫血补充血容量的同时加强宫缩抗感染治疗并准确及时地给予对因治疗：①子宫切口感染、溃疡、裂开者，若一般状态好、阴道出血不多，可用抗生素控制感染保守治疗；若反复出血休克者，应在输血补液下行开腹手术，如术中见子宫切缘坏死组织范围不大，炎症反应轻，切口组织供血良好，有生育要求者可行切口扩创缝合术以及子宫动脉及髂内动脉结扎止血而保留子宫；局部坏死或感染严重、无法保留子宫者，要行子宫次全宫或全宫切除术。②宫腔有残留者应在B超下行刮宫术，注意操作轻柔，避免子宫穿孔。刮出物送病理检查，术后加强宫缩预防感染治疗。③介入栓塞治疗。1979年Brown首先报道髂内动脉栓塞治疗产后出血，国内也有成功报道，成功率达90%。介入治疗使得对出血病因作出准确诊断的同时，进行病因治疗，并且在不开腹的情况下，迅速而准确地作出诊断和实施治疗[3]。

3.3 预防措施

晚期产后出血是严重的产科并发症，严重威胁产妇身体健康及生命安全。我们认为防治剖宫产晚期产后出血，应从以下几个方面预防：①严格掌握剖宫产指征，避免无指征剖宫产。②对试产病例严密观察产程，尽早判断，防止产程过长，多次阴查肛查。③有感染因素者可从术前应用抗生素，一般于术前1 h给药最恰当，剖宫产感染多为混合感染，选用药物必须兼顾厌氧菌及革兰阳性杆菌抗生素，并以联合用药为好。甲硝唑为当前抗厌氧菌的首选药，有感染因素存在者，手术时可行腹膜外剖宫产，以免腹腔感染，或术中用甲硝唑200 ml宫腔冲洗，可取得良好效果。④子宫切口位置应恰当，宜在子宫体与子宫下段交界下方2 cm处，防止子宫切口撕裂，注意缝合方法，原则是对齐止血，疏密松紧适度，不穿过蜕膜层。⑤仔细检查胎盘胎膜完整性。⑥术后预防性抗生素治疗，促进子宫复旧，改善全身情况，如：贫血、低蛋白血症等。

[参考文献]

[1]临床产科学编委会.临床产科学[M].天津:天津科学技术出版社,1994.586.

[2]王德智.剖宫产术后的晚期出血的诊断与防治[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,19(7):396-397.

[3]刘殿芹,岳天孚.介入栓塞术治疗剖宫产术后晚期产后出血[J].天津医药,2002,30(1):47-48.

（收稿日期：2007-08-23）