电子处方在我院门诊的应用

【摘要】目的：探讨电子处方在医院门诊的应用。方法：介绍实际工作中电子处方应用过程及应用特点。结果：电子处方的应用最大限度降低了人为差错因素，提高了工作效率和工作质量。结论：电子处方的应用改善了医院门诊流程，提高了医疗服务质量，有些内容可以继续完善。

【关键词】电子处方；医院；门诊

【中图分类号】R19【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0509-02

为加快医院信息化建设，提高门诊医务人员的工作效率。2008年1月我院自行开发电子处方系统，并嵌入现在医院使用的“军卫一号”系统，2010年7月我院门诊全面正式运行该系统。自从我院门诊应用该系统以来，降低了医师处方差错率，提高了药师工作效率，缩短了患者就医时间，受到了广大患者和医务人员的欢迎和好评，在执行《处方管理办法》[1] （以下简称《办法》）时，电子处方更显示出其易操作性，但同时也存在不少问题。

1 电子处方的运行

1.1 药品信息的维护:药剂科按《办法》要求：“医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称”。参照卫生部《处方常用药品通用名称目录》对药品信息进行维护，将药品名称维护为药品通用名称，同时将医生经常使用的商品名加括号维护在药品通用名称之后。

1.2 硬件设备的就位:医院升级“军卫一号”系统服务器，为各个医生工作站配备电脑和打印机。电子处方系统与现有“军卫一号”系统的接口实现调试。这期间医务处由协调，门诊部、经管科和药剂科等相关职能科室提出具体业务要求,信息科负责程序功能模块的实现和基本流程的测试通过。

1.3 电子处方格式的设计:按照《办法》附件1:处方标准及总后勤部卫生部《关于统一军队医疗机构处方格式的通知》要求，普通处方采用白色标准处方打印纸长21cm13.5cm，急诊处方打印纸为淡黄色，右上角标注“急诊”。儿科处方打印纸为淡绿色，右上角标注 “儿科”。品和第一类处方打印纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”。第二类处方打印纸为白色，右上角标注“精二”。处方的前记、正文和后记均按照处方格式要求设定。

1.4 相关人员技能的培训:在全面推行电子处方之前，医院对相关人员进行集中技能培训，侧重于电子处方系统的使用。将培训分为集中培训与个别辅导:前者安排在患者就医相对较少的下午来进行统一授课;后者则安排在晚上,由信息科人员负责辅导。

1.5 意外情况的处理措施:与传统手写处方相比，电子处方必须依靠电脑网络的信息支持。断电或网络故障等意外情况是难以避免的，医院在为手术室、ICU等重点科室建立备用电源的同时，把全院牵涉到电子处方系统的电脑、打印机均连接到备用电源。信息科重视网络和电脑的日常维护。电子处方运行以来遇到断电、网络出现故障时，均能够及时解决。

2 电子处方的工作流程

2.1 挂号:患者在挂号处挂号，挂号处护士将患者的一些基本信息如姓名、年龄、性别、费别和就诊科室录入“挂号与预约系统”为其挂号，这些信息一旦输入完毕并提交后将会自动传入“医生工作站”。

2.2 就诊:医师通过ID号在计算机“医生工作站”系统中确认当日就诊患者, 医师开具处方时，输入药品名称拼音首码，药品名称、规格、包装、价格便自动显示，医生只需输入药品数量、用法、用量即可，医师开具处方后即将其打印出来，手工签字。

2.3 收费:患者持纸质电子处方到收费处交款，收费员在“收费系统”输入病人ID号电脑自动划价显示处方金额，收费完毕后在纸质电子处方加盖收费公章并将发票打印出来，收费员将发票的第二联报销凭证、第三联记账凭证和处方一并交给患者。

2.4 发药:患者持电子处方和收费发票第三联记账凭证到门诊药房,门诊药房审核药师审核处方并核对记账凭证后即调剂，调剂完毕后交给发药药师，发药药师再次核对电脑“药局处方确认程序”后发药，确认无误后交付患者，交待用法用量。审核、调剂、核对和发药药师在纸质电子处方上签名并将之存档。

3 电子处方的改进

电子处方首先在门诊妇产科、泌尿科作为试点推行，由医务处、信息科、妇产门诊、泌尿门诊和药剂科定期对所发现的问题进行解决。为进一步查找软件所存在的问题，2010年1月在急诊科推行，摸索解决运行中的各种问题，为我院门诊全面运行该系统打下基础。

3.1 处方前记中年龄仅显示阿拉伯数字。特别是儿科开具处方，仅从数字无法判断日龄、月龄、年龄。

3.2 处方后记药品金额一栏在最初使用2年内，一直是药师根据药品收费发票手工填写，后来随着科室的增加，核对发票填写药品金额花费很长时间。

3.3 做皮试的药品，处方医师应注明过敏试验及结果的判定。电子处方使用初期一直是由医师手工注明。

3.4 《办法》规定：“开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。”开始时大部分医师没有开具处方后的空白处划一斜线，药房与科室沟通后，有很大的好转，但还是经常出现此类现象，患者取药前还要返回科室请医师补填。

3.5 《办法》规定：“药师应当对品和第一类处方，按年月日逐日编制顺序号。”电子处方使用初期，门诊药房品和第一类负责人，延续手写处方做法，对处方手工按年月日逐日编制顺序号。

3.6 虽然电子处方系统将临床上常见的药物用法都做了预设，但是有些药品特殊用法难以录入，如“睡前服”、“饭前30min服”、“不得咀嚼”、“嚼碎后服用”、“两药需间隔2～4小时”等。

针对在运行过程中出现的以上问题，信息科增加系统软件功能，处方前记中年龄处在医师开具处方时显示的是患者实足年龄，新生儿、婴幼儿显示日、月龄。医师开具处方完毕后，处方后记药品金额一栏自动生成药品金额。增加药品过敏试验及结果的判定。医师在开具处方完毕后，自动在空白处生成一斜线。在医师开具品和第一类处方时，处方自动按年月日逐日生成编制顺序号。在“备注”一栏加注一些药品的特殊用法。

4 电子处方的优势

4.1 实现了患者就医信息的共享:我院自行开发的门诊电子处方系统嵌入现在使用的“军卫一号”系统，患者的信息由“挂号与预约系统”“医生工作站”“收费系统”“药局处方确认程序”逐步传送。“挂号与预约系统”录入患者的基本信息，“医生工作站”处方前记项已经显示；医生开具检查项或开具处方确认后，信息传至“收费系统”；收费员只需输入患者的ID号即可自动显示检查项目或药品信息以及费用，而不需重新输入检查信息或药品信息，收费完毕，处方信息传至门诊药房“药局处方确认程序”。门诊电子处方系统信息能够共享，而不需要重新录入，就医流程相比单独使用“军卫一号”系统更加流畅。

4.2 提高了处方点评的合理率:国家卫生部于2010年2月10日制订《医院处方点评管理规范（试行）》，我院门诊在未全部实行电子处方时的2010年4月、5月和6月处方点评合理处方百分率分别为74.6%、94.6%、%和92.6%，3个月点评共发现不合理处方233张，问题以处方行为占最大比例，为89.0%，药物利用方面仅占10.6%[2]。我院全面应用电子处方后，因处方行为所造成的处方不合理现象不复存在，2011年4月、5月和6月处方点评合理处方百分率分别为98.2%、97.0%和98.6%。可见实行电子处方后，处方点评的合理率有了显著提高。

4.3 提高了收费的正确率:未使用电子处方前，医生手写处方书写不规范或者字迹难以辨认，加之收费员并不具备相应的专业知识，不可避免地会造诸如药品名称、规格或数量的错误，药品收费错误现象时有发生。实施电子处方后，收费只需输入病人ID号打印发票即可，保证了工作质量，提高了收费的正确率。

4.4 提高了处方调配的正确率:医生手写处方字迹潦草、难以辨认造成的发药错误，即使熟悉了医生的书写习惯，差错还是时有发生。药师根据正规、清晰的处方调剂药品，避免因处方模糊不清导致的调配药品错误，对提高配方的正确率效果明显。

5 电子处方存在的问题及建议

5.1 患者的基本资料不全:我院“挂号与预约系统”仅录入患者姓名、年龄、性别、费别和就诊科室，而未录入患者的联系电话和住址，如果就诊中出现错误，而患者已离开医院，则很难在最短时间内找到患者。完善患者在医院信息系统里的基本资料，可有效地防止了不良后果的发生。

5.2 前记项缺项。《办法》指出：“患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。”体重是儿科计算用药剂量的最重要的参考信息。目前我们使用的儿科电子处方的前记项目，对小儿“体质量”项缺项。建议完善儿科的电子处方，在医师处有医师将患儿的体重项输入系统中，并在电子处方中显示，这样便于药师审核处方，保证患儿用药的安全有效[3]。

5.3 程序缺少报警窗口:《办法》规定“处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量”，程序可增加报警窗口，当普通电子处方用量超过规定时，系统会弹出“该处方已超7日，请注明用药理由”对话框，提醒医生注明用药理由，急诊处方超过3天系统同样提示。对于超过规定的大额处方，系统也会弹出对话框提醒医生。此外，当一张处方超过5种药品时，系统会提示并拒绝，这样能很好执行《办法》中“每张处方不得超过五种药品”的规定。

5.4 不合理处方时有发生:电子处方在我院运行一年来，尽管合理处方百分率有了显著提高，不合理处方仍时有发生。医生应加强工作责任心，改善服务态度，尽量减少粗心造成的错误，准确无误地输入各项内容。计算机系统作为一种简便而迅捷的操作平台，完全可以凭借其强大的数据处理功能更好地为患者服务[4]。可在“医生工作站”加载的合理用药监测系统（PASS），能够识别常见的不合理用药处方，对不符合要求的处方能够自动报警，给出相关提示，医生根据患者的具体情况作出选择，进一步确认后才提交处方，这可以让错误处方提前发现，并及时更正[5]。

5.5 审核处方环节滞后:电子处方的应用，依然没有改变我院药师审核处方环节滞后的现象，在患者所有就医程结束到药房取药时，药师才进行处方审核。此时出现不合理用药现象，就要进行退方、退费，再次医生重新开具处方，给患者和医疗工作带来诸多不便。可在“收费系统”前加载“处方审核”系统，增加电子处方审核药师岗位，设固定有较高素质的临床药师来专门从事此项工作，医生开具处方后，先传至药房“处方审核”系统的专职药师审核，确认处方合格后，信息传至“收费系统”才能顺利收费，否则将退回医师处修改。该法能有效的防止因处方收费后修改困难的情况，使病人少跑冤枉路，减少纠纷和事故，提高处方质量[6]。检索文献无在“收费系统”前加载药师“处方审核” 系统这一流程的报道，其可行性和操作性需进一步论证。

门诊使用电子处方可提高医师、药师和收费员工作效率，缩短患者等候时间；药品价格也一目了然，使患者有了一定的选择权，免去了病人因费用问题引起的来回周折问题[7]，从而提高了患者的满意度；节约医疗成本，节省医疗资源[8]。药师有更多时间参与合理用药，转向以病人为中心的新型临床药学服务工作中去, 更好地为病人提供全程优质的服务，从而提高了药师自身的地位，提高了医疗的整体质量。在执行《处方管理办法》时，电子处方更具有可操作性。随着医药信息化建设的快速发展，电子处方系统将是医院信息化建设的重要组成部分，目前我院电子处方系统只是应用的初级阶段，系统的好多方面还不够健全，应进一步探索和完善电子处方系统，使电子处方合法、安全、高效的优越性得到更好的发挥。

参考文献

[1] 国家卫生部《处方管理办法》第53号令.

[2] 韦兰柘,宋彦远,王东文.医院处方点评管理规范（试行）》在我院的实施[J] 医药杂志2011，23（1）：57-58

[3] 曲秀君,曹建英,张君.我院门诊电子处方系统的应用及改进建议[J].中国实用医药2010,5（6）：262

[4] 杨木英,刘茂柏. 我院门诊电子处方审核的情况分析[J].中国药房2005,16（16）：1227

[5] 张毅.电子处方对我院门诊系统的影响及存在的问题[J].中国实用医药2010，5 （3）：262

[6] 戚建航.电子处方系统在我院的应用[J].现代医药卫生2007,23（13）：2037

[7] 卢爱玲,金华兵.电子处方在我院门诊的应用[J].江苏卫生事业管理,2010，1 （21）：51

[8] 宫东秀,谭跃,凌政,冯祚臻.电子处方在门诊用药中的作用[J].中国药业,2010，19（4）：47