股骨粗隆间骨折治疗进展

[摘要] 股骨粗隆间骨折是中老年人常见的一种骨折类型，随着人口老龄化，它的发病率也在逐年增加。该病的治疗方法总体分为保守治疗与手术治疗。近年来，随着各项技术的发展及对疾病认识的不断完善，股骨粗隆间骨折的治疗方法也在不断改进，但各种治疗方法的疗效千差万别，本文对各种股骨粗隆间骨折治疗方法进行对比，就其治疗进展作一综述。

[关键词] 股骨粗隆间骨折；保守治疗；手术治疗

[中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）08（c）-0023-03

股骨粗隆间骨折（intertrochanteric fracture of femur，IFF）指股骨颈基底到小粗隆下平面区域内的骨折，为关节囊外骨折，多发生于老年人，与骨质疏松有关，多由跌倒引起，老年人多合并心脑血管疾病等，因此病死率较高。随着生物力学研究的不断发展、内固定材质的不断改进、手术操作技术的逐渐提高，IFF患者的病死率明显降低。目前IFF的治疗方法很多，但治疗效果千差万别。本文综合国内外文献，对IFF的治疗作简要阐述。

1 保守治疗

对于IFF，目前临床上常用的保守治疗方法为牵引，牵引治疗简单、实用。该法适用于各种类型的IFF，是本病一种必不可少的治疗方法[1]。保守治疗适用于一般情况太差，无法耐受手术及麻醉，拒绝手术的患者，尤其是移位不明显的稳定型骨折伴有较严重的内科疾病不能接受手术的患者。保守治疗相对手术治疗，对于骨折处周围的血运损伤较小，但增加了患者的卧床时间，加重了护理工作，期间容易发生许多并发症，如坠积性肺炎、压疮、血管栓塞、泌尿系统感染等，严重时甚至导致死亡。因此，对于IFF，越来越多的学者趋向于手术治疗[2]。

2 手术治疗

IFF多主张手术治疗，对于手术时机，Al-Ani等[3]对850例IFF患者的前瞻性研究，认为手术应该在伤后入院24～48 h完成，除非患者有严重的并发症。目前治疗IFF的内固定系统总体上可以分为髓外钉板系统和髓内固定系统两大类。

2.1 外固定支架

外固定支架治疗是一种半侵入穿针外固定手术方法，利用外固定支架进行骨折治疗时，减小了对骨质周围软组织的损伤，减少了对骨折处血液循环的破坏，有利于根据具体情况对骨折固定进行适当的调整，对伴有一系列内科疾病的老年患者、不能耐受手术麻醉及手术带来创伤的患者较为适用。外固定支架的缺点在于针道与外界相通易发生感染，固定的钢针需穿过肌肉而影响活动，外装置需留置体外且体积过大，使患者感觉不适应，从而对日常活动造成影响。Kazakos等[4]研究分析了56例采用外固定支架法治疗IFF的患者，6个月患者死亡率为16.1%，12个月患者死亡率为20.4%。Ali等[5]也作过相似的研究。钟翠婵[6]、曹晓芳[7]参照动力髋螺钉，对动力髋螺钉系统与其他髓外内固定系统及外固定支架治疗囊外髋部骨折的疗效进行比较，认为只进行简单的固定治疗对整个股骨的治疗不能起到良好的作用。但Christodoulou等[8]应用外固定支架对IFF进行治疗并收到较好的疗效，认为它是一种操作简单、损伤较轻、并发症较少的固定方法。

2.2 内固定

2.2.1 髓外固定系统 髓外固定系统是治疗IFF较为常用的方法，以临床上比较经典的滑动髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）为代表，除此之外，临床上较常使用的还有动力髁螺钉（dynamic condylar screw，DCS）、经皮微创加压钢板（percutaneous compression plating，PCCP）。

DHS由一枚拉力螺钉和带套筒的钢板构成，结构坚固，具有加压和滑动双重功能，可有效减少髋内翻的发生；螺钉可沿着套筒滑动，使近端骨折块压缩，骨折端靠拢并使其稳定，减少骨折间隙，有利于骨折的愈合。DHS是国内外治疗IFF的经典方法之一，其固定强度大，且剪应力小，使骨折稳定固定。林国兵等[9]在2007年对此进行了相关性研究，认为其优势明显，治疗效果良好。

DCS最初设计是用于股骨髁部骨折，经多次的改进使其发展与普及，主要用于骨折累及大粗隆及粗隆下的严重粉碎骨折，对于进针点需位于骨折线时也可使用。DCS进钉位置较高时可避开骨折线，但不是所有粗隆部粉碎的髋部骨折都适用。张保华等[10]认为骨折为Evans分型Ⅳ、Ⅴ型骨折可使用DCS，对于Ⅰ、Ⅱ型骨折主张使用DHS进行固定，当内固定失败，患者经济情况又不乐观时，DCS不失为一种好的手术方法。

PCCP是在DHS基础上，从骨折微创理念上出发，发明的一种新型的治疗IFF的内固定系统，由1块钢板、2枚头颈拉力螺钉和3枚股骨干皮质螺钉组成。荣红亮等[11]对PCCP和DHS治疗老年IFF的疗效进行对比，研究后发现PCCP相对于DHS具有手术切口小、术中出血量小、手术操作时间短等一系列优点，同时认为PCCP对高龄、基础疾病比较严重的患者是比较理想的固定方式。

2.2.2 髓内固定系统 髓内固定系统的材料主要有Gamma钉、股骨近端髓内钉（proximal femoral nail，PFN）、防旋股骨近端髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）等，相对于髓外固定系统，髓内固定系统为中心内固定，它的弯矩小、力臂短，能最大限度地恢复颈干角，且其应力遮挡较小，很大程度上符合股骨的生物力学结构，能最大限度地防止旋转畸形，减少对骨折端的骚扰，利于骨折愈合。

Gamma钉结合髓内固定和髋滑动加压钉的优点，具有力矩短、弯距小的优点，使作用在骨折端的压应力及张应力相对减少，局部的加压作用也更确切，而且是半闭合操作，创伤小，对骨折血运破坏小。王建辉等[12]报道104例IFF患者行Gannma钉治疗，优良率为86.5%，但可导致患者术后疼痛及疲劳骨折的可能。Bjorgul等[13]研究对比了544例IFF患者，其中52例行二次手术，17例为内固定物周围骨折，11例为骨折愈合后周围疼痛，9例为骨不连接，8例发生切割。同时分析得出，Gamma钉比较粗，若操作不规范，容易发生股骨干骨折，故不推荐常规使用Gamma钉治疗IFF，目前逐步被PFN取代。

PFN是在Gamma钉的基础上形成的，集成了Gamma钉的优点，改变了主钉的直径，减少了不必要的扩髓，使得操作时间进一步缩短，近端可植入2枚具有防旋作用的中空拉力螺钉，增加了防旋钉固定，提高了抗旋能力[14]。朱勋兵等[15]认为PFN钉适于治疗高龄IFF，其疗效好，创伤小，患者可早日下床活动。潘晓华等[16]分别采用DHS和PFN治疗IFF患者，其中采用DHS治疗34例，PFN治疗30例，发现在手术时间、术中失血量、近期并发症方面PFN均优于DHS，说明PFN较适用于老年人IFF。但PFN也有缺点：拉力螺钉可切割股骨颈、拉力钉或防螺旋钉退出所造成的“Z”字效应等，对松质骨的把持能力也是比较大的问题，股骨颈螺钉与拉力螺钉易松动，可能是由于老年人骨质疏松及手术时拉力螺钉位置偏上而造成，且两根动力螺钉间的骨质容易发生退化并造成股骨头坏死的危险。

虽然PFN治疗IFF取得了较为满意的疗效，仍有较多并发症。PFNA是PFN的改进产品，PFNA以1枚螺旋刀片取代2枚螺钉，其螺旋刀片芯的直径逐渐增粗，对它周围的松质骨进行挤压，使其周围疏松的松质骨变得更加紧实。崔恒燕等[17]认为使用PFNA对IFF进行治疗，减小了手术创伤，缩短了手术时间，简化了手术操作，使患者术后下地活动提前，防旋转切割，骨折愈合率更高，并发症更少，它是治疗IFF的理想器械，尤其对老年骨质疏松患者更为合适。Simmermacher等[18]对315例IFF患者采用PFNA治疗，认为此方法能有效减少手术相关并发症。张东等[19]对28例IFF患者采用PFNA治疗，术后随访6～13个月，骨折均愈合，按照Sanders评分，24例优，4例良。

3 人工关节置换

关节置换术是应用生物材料制成人工关节，对病损关节进行置换的一种方法。应用人工股骨头置换术对IFF进行治疗尚未达成共识。冀明欣等[20]认为IFF人工股骨头置换术是通过固定骨折大小转子、重建股骨距、置换人工假体等多方面综合处理，解决了骨折愈合及患者长期卧床的问题。多数学者主张用人工股骨头置换治疗老年人不稳定性IFF，该法能使患者早期下地负重行走，缩短卧床时间，改善患者的生活质量。梅汉尧等[21]认为人工股骨头置换术适应证为>80岁患者，IFF呈移位、不稳定或严重粉碎，骨质疏松严重，可耐受手术，预期寿命

目前由于骨折本身的复杂性及患者的发病年龄不同，在分型治疗、疗效评定方面尚无统一标准，故IFF对骨科医生来说仍是一个挑战。IFF的治疗方法较多，各有优缺点，只要严格掌握手术适应证，根据患者的病情选择适当的治疗方法，做到治疗前全面评估，治疗中即时调整，治疗后积极预防，患者就能早日康复。随着生物力学研究的不断深入及科技的发展，IFF的治疗必将更加成熟。

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（收稿日期：2013-04-02 本文编辑：郭静娟）