推拿治疗腰椎间盘突出症应引起重视的3个问题

[摘要] 通过对当前尤其是推拿门诊腰椎间盘突出症保守治疗存在的3个主要问题，即影像学诊断代替临床学诊断、忽视鉴别诊断、治疗方法选择不当进行分析，提出解决相关问题的思路和方法，引起同行的关注，从而提高对该病的正确诊断与治疗水平。

[关键词] 推拿；腰椎间盘突出症；问题

[中图分类号] R681 [文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2009）05（a）-223-02

推拿治疗腰椎间盘突出症的科学、有效性已经得到医学界的广泛认同，是保守治疗该病的重要手段。腰椎间盘突出症是临床常见的疾病[1]，也是推拿医生每天面对的棘手问题，提高腰椎间盘突出症的诊断与治疗水平，更是从事推拿工作的临床医生们的期待。笔者长期在推拿门诊从事颈、肩、腰、腿痛的诊治，通过查阅文献及结合自己的临床体会，认为在腰椎间盘突出症的诊治过程中，要提高诊断和治疗水平，应该重视以下3个问题：

1 影像学诊断代替临床诊断的问题

随着新的影像学检查CT、MRI的日益普及，临床诊断渐被忽视，最常见的是将影像学表现与临床的突出症混杂。国际腰椎研究会(ISSLS)和美国矫形外科协会(AAOS)将腰椎间盘突出分为退变型、膨出型、突出型、脱出(后纵韧带下)型，脱出(后纵韧带后)型及游离型[2]。退变型一般不会被混淆，应正确区分腰椎间盘膨出、腰椎间盘突出以及临床上的腰椎间盘突出症。

1.1 腰椎间盘膨出

腰椎间盘膨出是指腰椎间盘退变松弛，外周纤维环匀称超出椎体终板边缘，在MRI矢状面上椎间盘向后膨隆高起，CT及MRI横断面上显示较椎体周边影大出2～3 mm[3]。因而在CT甚至MRI的报道中不断出现“腰椎间盘膨出”的字样，而腰椎间盘膨出或膨隆应是椎间盘的正常退变，其纤维环完整。由于力学原因，膨出主要向前及两侧，掀起前纵韧带或骨膜，继而在其下骨化形成骨赘。正常腰椎间盘膨出不应产生症状，当椎管有发育性狭窄或退变增生时，后缘的膨出可促成腰椎管狭窄症[4]。当遇到腰椎间盘有较明显的膨出，且确因膨出产生椎管或侧隐窝狭窄症状时，应称为“腰椎管狭窄症”，并按该症处理。

1.2腰椎间盘突出

腰椎间盘突出是指椎间盘纤维环局部破裂，髓核经纤维环裂隙突出，在椎体后形成向椎管内的局限性凸起。CT、MRI检查中，腰椎间盘突出的报道相当多，其突出的高度有些仅为2～3 mm，因而常造成患者的恐惧。这些仅仅是影像学的发现，还不能够和临床中的“腰腿痛”等同起来。其实在正常的无“腰腿痛”的人群中，腰椎间盘突出的发生率极高。曾有报道在368例尸检中发现，40岁以上的尸检中1/3有腰椎间盘突出[5]。“小的突出能否产生症状，要看椎管局部情况，和硬膜囊及神经走行，经CT检查发现有‘腰椎间盘突出’而无症状的‘病例’，在正常人群中可高达30%”[6]。事实上临床很多医生常用“腰椎间盘突出”这样的一个影像学诊断来替代临床诊断的“腰椎间盘突出症”。

1.3 腰椎间盘突出症

这是临床诊断用语，临床重视的应该是这个“症”字。无“症”不能算病，即有腰椎间盘突出的影像学诊断，而没有临床症状不应被视为腰椎间盘突出症，也就不需处理。有临床症状，而这些症状经过查体结合影像学诊断，排除不是由腰椎间盘突出引起，当然也不能按腰椎间盘突出症诊断治疗。目前认为腰椎间盘突出症症状的产生，是硬膜囊或神经根受刺激、挤压或牵张，产生缺血，出现炎症，从而使敏感度增高，产生疼痛[7]。蒋位庄[8]认为由腰椎间盘突出引起的“腰腿痛”只占临床“腰腿痛”病例的很少一部分，大量的“腰腿痛”病例是由于椎管外的软组织损伤引起的。

2 鉴别诊断被忽视的问题

笔者在临床中发现，大量被诊断为腰椎间盘突出症的患者，经仔细问诊、查体结合影像学检查后，其中过半不是真正的腰椎间盘突出症患者。因为引起“腰腿痛”的原因十分复杂，涉及很多学科的知识，对“腰腿痛”患者的诊断不能轻易放过任何一个细节，应对症状进行细心的检查和鉴别，稍不留心就会漏诊、误诊。大多数的腰痛并发坐骨神经痛的病例是由腰椎管外软组织损害所致，其自觉征象和阳性体征与椎管内病变（常见的除腰椎间盘突出症以外，还有腰椎管狭窄及马尾神经肿瘤等）的临床表现及体征相同[9]。椎管内需要鉴别的疾病有：肿瘤、结核、骨折、骨病、脊柱滑脱、腰椎管狭窄、黄韧带肥厚等疾病。椎管外的软组织损害有：第三腰椎横突综合征、腰椎后小关节损伤、髂腰韧带损伤、臀上皮神经痛、腰骶筋膜炎、骶骨棘肌损伤、梨状肌综合征、盆腔出口综合征、股骨头坏死以及类风湿性关节炎、痛风、静脉炎、神经损伤等一些全身性的疾病，通一些特殊的临床检查方法，完全可以对这些疾病进行正确的鉴别诊断，为正确的护理与治疗奠定基础。

3 治疗方法选择的问题

对腰椎间盘突出症的治疗方法日益增多，大体可分为保守疗法、手术切除及介于两者之间的经皮穿刺吸引术等。究竟取何种方法，应该有个正确的评估，也就是说各种治疗手段都有其最佳适应证。医生应选择能发挥最佳效果的治疗方法，而不要只用自己熟悉的方法代替其他治疗方法。推拿是保守治疗中的重要手段，推拿医生常以其作为主要治疗手段，而忽视其他的治疗方法和对适应证的筛选。然而临床实践证明，建立在正确的诊断基础上的综合治疗，加上个体化的治疗方案才是科学的。医生应该借鉴循证医学的思路，探索单一治疗方法和多种治疗方法与疗效之间的关系，从而建立起科学有效的腰椎间盘突出症个体化治疗方案。这就要求推拿医生应掌握与该病相关的一些学科知识：针灸、经络、中医、中药、针刀、银质针、牵引、理疗、熏洗、西医内科、外科、骨科、神经解剖、生物力学、神经阻滞、康复等专业知识，做到知其然，又知其所以然，为治疗该病创出一片新天地。

4 讨论

以上笔者仅以推拿科的视角对腰椎间盘突出症诊治中存在的问题进行了分析，所谈到问题在很多的学科或科室也是一样的普遍存在，只是具体的方式不同而已。腰椎间盘突出症是引起“腰腿痛”的常见病，80%～90%的病例经保守治疗可使症状缓解或治愈。保守治疗的方法除了在急性期以卧床绝对休息，给与脱水、消炎的药物治疗以外，还包括推拿、针灸、各种牵引、中西药物口服、中药熏洗、理疗、神经阻滞等方法。保守疗法具有花费少、痛苦小、安全可靠的特点，是患者的首选治疗方案。在临床中医骨科，介入、针灸、推拿、疼痛、理疗、针刀、神经内科等，这些科室的医生面对大量的“腰腿痛”患者，由于各种原因导致对腰椎间盘突出症的认识不足，误诊、漏诊的现象时有发生。在临床实践中，要提高治疗腰椎间盘突出症的临床疗效，正确地处理诊断、鉴别诊断以及选择治疗方法这几个问题，不仅是推拿科医生需思考的问题，也是所有临床医生需要引起重视的问题。

[参考文献]

[1]李加启.腰椎间盘突出症的影像学诊断[J].中国现代医生,2008,46(8):68-69.

[2]胡有谷.腰椎间盘突出症[M].北京:人民卫生出版社,1995:148.

[3]曹丹庆,蔡祖龙.全身CT诊断学[M].北京:人民军医出版社,2004:445-456.

[4]刘延青.腰椎间盘突出症诊断和治疗现状[J].疼痛科学,2005,20(2):21-22.

[5]贾连顺,李家师.现代腰椎外科学[M].上海:上海远东出版社,2003:324.

[6]邵宣,许竟斌.实用颈腰背痛[M].北京:人民军医出版社,1992:384-385.

[7]梅芳瑞.腰椎间盘突出症的非手术治疗[J].颈腰痛杂志,1999,20(3):11-12.

[8]蒋位庄.脊柱源性腰腿痛[M].北京:人民卫生出版社,2002:307-309.

[9]宣蛰人.宣蛰人软组织外科学[M].上海:文汇出版社,2002:20-21.

（收稿日期：2008-12-26）