微创LPHP治疗老年粉碎性肱骨近段骨折回顾性分析

【摘要】1.2手术治疗方案 1.2.1麻醉方法与摆放患者术前检查无手术禁忌症情况下，采用全身麻醉或臂丛麻醉，均为平卧位。 1.2.2手术操作过程术前常规程序完成后，在肩关节外侧肩峰下约1横指处...

【关键词】微创lphp；老年粉碎性肱骨近段骨折

doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.176文章编号：1004-7484（2013-10-5712-01

肱骨近端骨折在当今社会的老年人中有增多趋势，这与人口老龄化、高生活质量要求及参与社会活动增加有密切关系，此类人群的发生率与骨质疏松又有高度的多关联性[1]。老年肱骨近端粉碎性骨折尤其合并有骨质疏松的患者治疗较棘手，疗效差，对于肱骨近端粉碎骨折伴移位的患者也不适用[2]。保守治疗以往也局限用于无移位或轻度移位的肱骨近端骨折。近年有陆续关于LPHP治疗老年粉碎性肱骨近段骨折的临床报道[3]。我们收集了自2010年2月――2012年2月的26例老年有移位的肱骨近端粉碎性骨折手术病例进行回顾性分析，采用了小切口配合肱骨近端锁定钢板（Locking Proximal Humeral Plate，LPHP进行内固定，稳定性好，可早期功能训练，未发生骨缺血坏死和骨不连，疗效值得肯定。

1资料与方法

1.1一般资料收集的26例患者均为创伤造成肱骨近端粉碎性骨折伴移位，男12例，女14例，左侧17例，右侧9例，年龄50-76岁（平均62岁，21例为闭合性骨折，5例为开放性骨折。根据肱骨近端骨折Neer分型分类，其中属于NeerⅡ型12例，NeerⅢ型4例，NeerⅣ型10例。致伤原因：交通事故引发13例，跌落摔伤7例，其他致伤6例。26例中有3例伴有肱骨头脱位，均急诊臂丛麻醉下手法复位。患者入院后常规行肩关节前后位、腋位X线片和三维 CT扫描重建，患者入院至手术时间范围在3-10天。

1.2手术治疗方案

1.2.1麻醉方法与摆放患者术前检查无手术禁忌症情况下，采用全身麻醉或臂丛麻醉，均为平卧位。

1.2.2手术操作过程术前常规程序完成后，在肩关节外侧肩峰下约1横指处做4-5cm长横行切口，暴露三角肌筋膜。顺三角肌方向钝性剥离肌纤维，千万不要过度拨开，以免腋神经毁损。而后将分离的三角肌适度向两侧牵拉以扩大视野，勿剥离肱骨大结节和其周围软组织，术中遇到关节囊破裂的直接暴露肱骨头骨折端。

肱骨大结节显露后，外展位牵引肩关节，撬拨和用手推挤骨折块复位，此过程中为确认较好的复位效果，需注意肱骨大结节和肱二头肌长头位置。遇到骨折粉碎严重的病例，需牵引复位后将肘关节屈曲外旋，达到30°-40°的后倾角，使移位的肱骨头固定于正常解剖位。复位中手指触摸骨折处以确认复位效果，有时需结合通过Hoffmann拉钩或骨膜剥离器暴露骨折端以达到可视状态来确保。

牵引复位完毕，将长度合适的LPHP，穿三角肌插入，钢板高度不超过大结节。在钢板远端的皮肤处再做适当一纵行切口逐层分离牵拉暴露出钢板即可，先以一枚3.5mm皮质骨螺钉将钢板近端固定于肱骨头，而后持续牵引下以另一枚3.5mm的皮质骨螺钉固定钢板远端，使LPHP贴服于肱骨近端。初步固定后，C臂X线机透视确认骨折复位良好，将LPHP置结节间沟后缘1cm，其近端距肱骨大结节近端止点0.5cm处，勿损伤肱二头肌腱后方上行的旋肱前动脉外侧升支，然后按照锁定加压接骨板的固定原则，使用配套的带螺纹钻头导向器导引，于肱骨近端处以4-5枚锁定螺钉固定，肱骨干以皮质骨螺钉固定。遇到NeerⅣ型骨折并有肩袖撕裂的用可吸收线通过LPHP近端的缝合孔进行缝合修补。固定完成再次以C臂机透视，验证复位，创口冲洗止血，逐层闭合切口[4]。

1.2.3术后康复处理术后即以颈腕吊带悬吊保护患肢4-6周，术后3天开始进行肩关节小幅度地主动或被动摆动练习，1周后在上臂前屈、外展90°范围内，主动活动上肢。对于合并有肩袖损伤的患肢，需要延长至7天以后才开始被动练习。被动练习可在术后6周以内均需要进行，幅度注意顺序渐进地逐渐增大，6周后开始进行较大幅度的主动功能锻炼。如X线片6-8周证实骨折基本愈合后，逐步抗阻肌肉力量训练，直至恢复正常的阻抗。对于合并骨质疏松的患者务必要进行抗骨质疏松治疗。

2结果

根据以下两个方面进行评价：

2.1常规X线评估术后第2天、6周、3月、6月、1年、1.5年拍摄肩关节X线片，判断内固定物的位置是否松动移位、螺钉穿透关节面、骨折愈合进展程度、肱骨头坏死、有否创伤后盂肱关节炎。经过一年以上跟踪，未发现感染、骨不连、股骨头坏死、盂肱关节炎退行性变和继发性塌陷的X线表现。

2.2肩关节Neer功能评分评估总分为100分，其中疼痛：35分，功能：30分，活动范围：25分，解剖位置：10分。总评分在90分以上为优，80-89分为良，70-79分为一般，69分以下为差。本组患者26例术后随访6-16个月，平均12个月。所有患者肱骨大小结节均无移位，肩关节功能采用Neer的百分制评定标准，优：14例，良：6例，一般：4例，差：2例，出现肯定的临床预期功能。

3讨论

肱骨近端粉碎骨折的治疗方法可以有多种，同时选择何种方法又受到许多因素的制约[5]。多数老年患者存在不同程度的骨质疏松，如何更有效的防治骨坏死和减少骨不愈合的发生率，提高内固定治疗效果我们首先就要考虑。老年患者过去常用保守治疗较多，如手法复位夹板固定、肩外展支架固定、石膏悬吊、牵引等，这些手段简便而并发症和临床效果不如人意。关于手术治疗，移位明显的肱骨近端粉碎性骨折，很少应用保守治疗[6]。切开复位内固定可用于治疗明显的骨折移位，如克氏针、空心螺钉、T型钢板、三叶草型钢板，克氏针、螺钉及钢板联合固定，这些方法治疗这类骨折失败率也较为常见[7]。还有通过人工肩关节置换术治疗肱骨近端骨折，不过该技术要求高，肩袖修复困难，花费昂贵，术后存在假体松动、骨水泥反应、磨损、关节脱位和肩峰撞击征等可能。

近几年，骨科微创内固定技术和锁定钢板的出现，减少了并发症，降低了骨折固定的失败率，成为骨折治疗的新选择。对于肱骨近端粉碎性骨折，可使用根据肱骨近端解剖形状设计出的LPHP，无需预弯接骨板，避免骨折处较大的暴露和骨碎片附着软组织的切开，真正达到微创，其解剖外形和头部多个自锁螺钉的成角设计更好地解决了肱骨头固定不足。骨折复位时，通过拧紧螺钉产生的压力使钢板与骨折复位匹配，临时固定后再拧入锁定钉，有效保证术中骨折精确复位和骨折复位的维持，同时也降低了肩峰下撞击的可能性，LPHP通过间接复位技术来帮助骨折复位，第一枚螺钉是可置于长结合孔中的标准皮质螺钉。LPHP近端锁定螺钉具有成角稳定性，在老年人骨质疏松的粉碎性骨折中，作为一种内固定支架的锁定螺钉具备了较好的锚合和抗拉力，优势明显，可早期功能性康复训练，最大程度保留肱骨头血运，保留治疗老年人肱骨近端粉碎骨折的力学与生物学基础[8]。另外，本微创小切口方法在术中将肱骨大、小结节骨折片还纳于解剖位时避免了E干扰大、小结节上的软组织，并将LPHP置于结节间沟后缘1cm，不损伤肱二头肌腱后方的旋肱前动脉外侧升支，保留肱骨头的血供。这些因素对于骨折愈合质量有重要意义。

因此，对于老年人肱骨近端粉碎骨折来说，推广微创小切口和坚强的LPHP内固定治疗增加血供确切，还可利用提供足够的稳定性进行早期功能锻炼，尽早恢复其肱骨近端解剖结构和生物力学特性。微创LPHP是临床治疗肱骨近端骨折的一种理想内固定方法，操作方便、固定可靠、疗效确切、并发症少，值得临床推广应用。

参考文献

[1]Kannus P，Niemi S，Parkkarri J，et al.Why is the age-standardized incidence of low-trauma fractures rising in many elderly populations[J].J Bone iner Res，2002，17（8：1363-1367.

[2]金勇.应用LPHP治疗老年移位肱骨近端骨折临床研究[J].中国保健营养，2013，1（下：65.

[3]Liu J，Li SH，Li ZH，et al.Case-control study on minimally invasive percutaneous new plate osteosynthesis applied in proximal humerus fractures in elder patients[J].Zhongguo Gu Shang. 2013，26（1：4-8.

[4]张长青.四肢骨折锁定钢板内固定手术技术.上海科技出版社，2011：35-37.

[5]安全.肱骨近端骨折治疗的研究进展[J].中国保健营养，2013，1（上：476-478.

[6]Lanting B，acdermid J，rosdowech ，et al.Proximal humeral fractures：a systematic review of treatment modalities[J].J Shoulder Elbow Surg，2008，17（1：42-54.

[7]罗伟初，谢道远，张效良，等.内固定治疗32例肱骨近端骨折的回顾性分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2006，21（11：912-913.

[8]王金武，罗丛风，孙玉强，等.微创内固定治疗老年人肱骨近端粉碎性骨折[J].中国矫形外科杂志，2005，13（14：1049-1051.