重要却易遗漏的体检项目

浅表淋巴结检查是一个很重要但又经常遗忘的体检项目。记得上大学的时候，老师给我们讲一个故事，说的是某医学院的附属医院来了一个发热待查的患者，接诊的是一位主任医师，做了各种检查却没查出来什么疾病。于是请上海一位专家来会诊，专家往腋窝下一摸，发现了一个肿大的淋巴结，结果活检后证实是淋巴瘤。听说当时那个主任很没面子，真恨不得找个缝钻进去。

工作后关于淋巴结体检也有过不少的经验和教训，尤其是颈根部和胸锁乳突肌旁的淋巴结，很多时候并不好摸，滑车处及胭窝的淋巴结又很容易溃漏。印象深刻的一件事是一个胸片显示一侧纵隔肺门增大的病例，接诊的住院医生（工作近2年的前辈）对颈部和锁骨上浅表淋巴结进行触诊，但没发现淋巴结肿大。第2天，主任查体时发现在左胸锁乳突肌下方内侧可以触及黄豆大小淋巴结，对其活检后发现是肺癌细胞淋巴结转移。还有曾经在东南沿海地区夏季流行的恙虫病，临床上多发高热为主要表现，查体也多无异常，只在腋窝可发现淋巴结肿大，需要引起重视。

其实，有时候诊断只能在有心人那里找到答案，工作中养成摸淋巴结的好习惯会对诊断很有帮助。讲两个故事，一个是笔者遇到的，一位老年患者在外院诊断为粟粒性肺结核，笔者看胸片显示两肺弥漫性小结节影，大小、分布、密度均匀，但患者无发热、盗汗，而是以气急、咳嗽为主要表现。笔者感觉并不像典型肺结核，于是查体时就注意浅表淋巴结有无肿大，结果在左锁骨上摸到了一个约3 cm×3 cm大小的淋巴结。患者行淋巴结穿刺抽吸术，病理显示癌细胞，最终明确是肺癌广泛转移。

另一个是笔者的同事在门诊遇到的，有一位消瘦、食欲差的患者，之前做过胃镜活检，据说是慢性胃炎，经过相应的治疗效果似乎不佳。这位医生感觉普通慢性胃炎应该不会如此消瘦，于是在锁骨上一摸，结果发现左锁骨上有一个淋巴结肿大，原来是胃癌淋巴结转移，但之前被误诊多时延误了病情。

浅表淋巴结肿大对疾病的提示意义

触摸淋巴结其实也没有什么诀窍，就是要对淋巴结的分布、不同部位淋巴结肿大对于疾病的提示有所了解（见表1）。另外，淋巴结的大小、硬度和固定性对于淋巴结的性质均有一定的判断作用（见表2）。

触摸手法

触摸淋巴结的手法也很重要，这里举2个例子，分别是腋窝淋巴结和滑车淋巴结，触摸淋巴结要注意使局部皮肤呈松弛状态，让手指指腹往深处触压感受。见图1、图2。