双眼红痒反复发作2年余,加重1个月的经方诊治

典型案例

患者，男，19岁。2014年7月15日初诊。形貌：体型肥胖，肤色偏白，油性头发明显，面部零星痤疮。主诉：双眼红痒反复发作2年余，加重1个月。

病史：患者近2年多来双眼红痒，时轻时重。忍受不住时用手揉搓后加重。呈夏重冬轻的规律，伴有畏光及分泌物多的现象，常至眼科诊治，确诊为过敏性结膜炎，服用多种西药并滴用各种眼药水效果差。平素易心烦，患眼疾后更甚，咽部时有梗阻感且痰难咳出。大便微溏，日行1～2次，小便黄，饮食与睡眠正常。

查体：球结膜充血明显，舌体胖大，舌质淡紫，苔腻。咽部充血。脉数。腹部平软。双下肢无异常。

选方：通阳散合栀子厚朴汤。具体用药：桂枝6g，炒白术10g，炒泽泻15g，猪苓10g，茯苓10g，姜半夏10g，姜厚朴10g，紫苏梗10g，生山栀10g炒枳壳6g。7剂，1剂/d.水煎2次，日服3次。

医嘱：减少用眼时间，尽量让眼睛休息；注意饮食宜清淡，主张低盐低脂：忌食海鲜等水产品；控制水分摄入。

2014年7月24日第2诊 服药后双眼痒感顿减，但停药后又有反复，但较前减轻，眼分泌物仍多，畏光。心烦和咽部梗阻感有好转，咽中仍有痰黏感，大便溏。球结膜充血较初诊减轻。舌体胖大略减小，舌淡紫，苔略腻。守前方去枳壳、加连翘15 g，姜半夏10g增为15 g，10剂，1剂/d，水煎2次，日服3次。

2014年8月9日第3诊 球结膜充血发红明显改善。眼痒明显减轻，眼部分泌物少，畏光现象消失，但用眼时间长后觉眼疲劳。咽部梗阻感明显好转，打篮球时感关节酸楚不适，大便转干。舌淡紫，苔中后部略腻。予第2诊处方加苍术10g，14剂，1剂服2 d，水煎2次，日服2次。

2014年9月30日第4诊 右眼有轻微红痒，左眼已康复，心烦减轻，仍喜清咽。咽部偶有梗阻感或有咸腥异常气味感，二便正常，腰围变小。舌淡紫，苔薄腻。予第3诊处方10剂，1剂服2 d，水煎2次，日服2次。

赵雪问：老师，请给我们谈谈这个过敏性结膜炎案例的诊疗思路。

薛蓓云答 首先从疾病诊断来讲.中医的诊断为“目痒病”。其次，从人来讲，患者是一个痰湿体质状态，既有半夏厚朴汤证，又有五苓散证，这种情况通常见于八味通阳散体质者。

八味通阳散就是半夏厚朴汤与五苓散的合方，为什么会有这个合方，就是因为临床上半夏厚朴汤证与五苓散证同时存在的患者不少。通阳散体质者具有以下几个特点：形体胖壮或肥胖，皮肤湿润多汗，头发油腻，水肿貌，表情丰富，眨眼频繁，眉头常皱；表述病情细腻、怪异，躯体有各种的不适感和异样感，尤其以咽喉有异物感、痰黏感、痰多为多见；大便常不成形，易有恶心、胸闷、腹胀等不适；舌胖或舌边见齿痕，舌苔多黏腻。其实这就是半夏痰体与五苓散水体的复合体质类型，以青壮年与中年男性多见。案例中的这个患者就是一个较典型的通阳散体质者，治疗的基本思路就是对体用方。

龚雪梅问：临床上如何判断患者体质类型的倾向？本例患者的体质又是怎么快速判定的？

薛蓓云答 要想快速判断患者体质倾向，就必须先熟悉各种体质的特征，从患者的体型体貌、皮肤肌肉、精神状态、心理行为特征、好发症状、舌脉等特征来判别。针对这例患者，你们对照一下通阳散体质特点，不难判断。值得一提的是，患者的畏光，可以看作五苓散证的“眩”。需要注意的是，眼睛痒也可以看作是半夏厚朴汤证的延伸，即异常感觉的表现，半夏厚朴汤可以降低其人的身心敏感度，而这类过敏体质者，通常具有身心敏感的特点。

赵雪问：老师，患者体内也有热，呈现寒热兼夹的态势，为什么清热药用得不重呢？

薛蓓云答 这个问题提得好，患者虽然有结膜充血、头发油、痤疮、心烦、尿黄等热象，但是我们不要忘记他的病程反复已经2年多，所以综合考虑我们要更关注他痰湿的本质，尤其是湿，痰湿为本，郁热为标。本案对热的处理，不是苦寒清热，而是栀子、连翘的辛凉透热，3味药的小方子栀子厚朴汤是透散郁热、清心除烦的高效方，这也是该案的重点。

患者用过多种西药，除了抗过敏治疗外，无论内服还是滴眼，肯定有很多抗生素类药物，而这些抗生素，通常来说基本都是清热剂，从这个角度看，也能提示清热是解决不了问题的。

龚雪梅问：患者的西医疾病诊断明确，为何屡用西药内外兼治均无满意疗效？赵雪问：西药治疗不尽人意时怎么凸显中医药的优势？

薛蓓云答 “西医侧重诊治人的病，中医侧重调治病的人”，这两套医学体系研究的侧重面是不同的，但是是互补的关系，西药治疗不尽人意的时候，重视整体的中医治疗可以对人着手辨证论治。

本案即是选用通阳散调治其人的痰湿体质，进而改善患者体内的环境，同时合用栀子厚朴汤宣透气火郁热，而取得了不错的疗效。正所谓标本兼治，“正气存内邪不可干”的应景。中医药安全、有效的优势也得以体现。

龚雪梅问：一般服用中药采取日服2次的方法，而这个患者是日服3次，为什么？

赵雪问：老师非常强调用药之外的医嘱，禁忌中水产品的交待尤其细致，为何？

薛蓓云答 你们观察得很仔细，在《金匮要略》半夏厚朴汤原方应用中是“分温四服，日三夜一服”，刚才提到过敏的人身心敏感，所以用药也是采取少量频服的方法，这样可以提高疗效。另外，生活医嘱也是治疗重点，疾病的发生与饮食、情绪、环境、生活习惯等密切相关，尤其是慢性的、反复发作的疾病。水产品为高抗原性蛋白.进食后易激发和加重过敏反应。从中药角度看，水产品性属寒凉，食用易伤脾阳、助痰湿，我们身处江南，水产丰厚，特别要提醒患者。

龚雪梅问：过敏性结膜炎，或者说目痒病，临床上还有哪些常用的方剂？

薛蓓云答 目痒病是中医科的常见病和优势病种，出现的方证其实很多。我简单讲讲，最常见的是麻黄类方与柴胡类方，麻黄类方中小青龙加石膏汤、止痒越婢汤（即金匮越婢汤去姜枣加荆芥、防风、连翘、薄荷、黄柏、栀子）、防风通圣散等。通常情况下，麻黄类方多出现在麻黄体质的人。柴胡类方中小柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴归汤（小柴胡合当归芍药散）、大柴胡汤等通常也具有其相应的体质基础。柴胡类方一般可以加味荆芥、防风或连翘、薄荷类药以增强祛风止痒的疗效。另外，还要重视单方桃核承气汤证的存在。