血透患者动静脉内瘘闭塞的临床研究

摘要：总结了我院2012年1月～2013年10月使用内瘘血液透析的200例患者的临床情况，并结合其中内瘘闭塞8例患者的特点，重视血管监测和内瘘的保护，可减少患者因多次穿刺造成的痛苦及紧张，避免低血压、血栓形成等并发症的发生，防止动静脉内瘘闭塞的发生，从而有效地提高血透质量。

关键词：血液透析；内瘘闭塞

规律的血液透析是目前保证肾衰患者的唯一出路(除肾移植外),而建立及维护一条良好的可供患者长期重复使用的血液透析通路,就更为重要,也是保证血液透析正常进行的关键。自体动静脉内瘘是目前最为理想，临床上最常用的血液透析的血管通路，被视为维持血透患者的"生命线"。但是由于种种原因引起内瘘阻塞，直接影响到透析效率和生活质量，增加患者的痛苦和经济负担。因此，正确使用和保护动静脉内瘘,对减少并发症,和提高长期使用率都至关重要,具有重要的临床意义。本作者旨在回顾分析2012年1月～2013年10月使用内瘘血液透析的200例患者，发现内瘘闭塞8例，现将内瘘闭塞原因的分析及其对策叙述如下：

1临床资料

在内瘘闭塞8例中，男5例，女3例，年龄25～70岁；方法:观察内瘘一般情况，统计患者开始透析时间，内瘘手术时间，开始使用时间，内瘘失功时间，目前内瘘使用情况。

2结果

内瘘闭塞因素：透析过程中低血压所致5例，超滤过多2例，内瘘压迫时间过长所致1例。

3内瘘闭塞原因分析

3.1使用不当，自身血管条件差，如血管过细、动脉硬化、动脉炎等。内瘘使用过早，老年人和糖尿病患者血管弹性差，愈合不良，穿刺部位易形成疤痕，损伤后的血管内壁处易形成血栓。动静脉内瘘使用时间过早＜3个月。由于动静脉内瘘使用时间过长，在使用过程中，反复穿刺后内膜损伤，出现动静脉内膜增厚，甚至局部附壁血栓形成，不适当的穿刺也可引起血肿常导致血管内膜的损害，最终导致血管通路丧失功能。高血流量直接损伤血管内皮，引起血管内皮增厚、纤维化而致管腔狭窄。由于血压过低，流经吻合口的血流缓慢，容易导致血栓形成，同时透析结束拔针后压迫止血时用力过大或压迫时间过长，血流阻断，导致内瘘闭塞[1]。

3.2血液粘稠度高，糖尿病肾病患者血糖高，血脂高，血液粘稠度高等也很易造成动静脉内瘘阻塞[2]。透析过程中超滤，过度脱水加重低血容量，增加了血液黏滞度，促进了血栓形成的发生。

3.3手术技术原因术中动作粗暴，血管内膜损伤、吻合时血管对位不良、血管扭曲成角、术后漏血补针缝合等。

4预防措施

4.1做好患者的心理护理，选择有效的指导方法，使其能主动参与护理动静脉内瘘，建立战胜疾病的信心。

4.2术前准备告知患者造瘘的重要性、方法及如何进行术中配合，使其坦然接受手术，嘱患者保护血管，勿在准备造瘘侧手臂做动静脉穿刺，尤其是非优势侧的头静脉及桡动脉，保持造瘘侧皮肤清洁。

4.3术后护理术后5～7 d内，患者应保持手术侧肢体干净，手术后1 w不能进行术侧肢体的淋浴，避免潮湿，不要随意去除包扎敷料，以防伤口感染，若发现渗血不止，疼痛难忍时，应立即与手术医生联系，以得到及时处理。术后采取非手术侧卧位休息，以避免压迫术侧血管，影响静脉回流，形成血栓。

4.4内瘘使用期间,采用正确的穿刺方法：首选绳梯法，其次钮扣法，切忌定点法[3]。手术后的瘘管，原则上是术后6～12个月成熟后放可使用，但新瘘管管壁薄而脆，开始几次穿刺时，很容易形成皮下血肿而影响下次穿刺，故在最初几次穿刺时，最好是由有经验的护士操作，要仔细摸清血管走行后再穿刺，以保证一针见血。在以后的常规穿刺中，也应遵循先找好血管穿刺点，再行穿刺的原则，切忌盲目进针。

4.5加强生命体征的监测，密切观察患者血压变化。预防低血压是延长瘘管寿命的关键之一。

4.6透析结束，要掌握正确的拔针压迫止血方法，正确压迫止血是保护内瘘的重要环节。拇指与食指同时持左右针柄拔针，用无菌纱布予以按压，压迫的力量要适当，以不出血且感到搏动或震颤为原则，压迫的部位在距离穿刺针尖0.5~1cm 处，压迫时间为20~30min。结合我们科室长期血液透析患者的内瘘护理，我们发现在内瘘功能不良出现的早期，如血肿、硬结、新鲜血栓形成时，及时予以干预，疗效较好，但如出现内瘘瘢痕、狭窄时，内科常规保守干预方法往往无效，需考虑二次造瘘。故建议尽可能在早期发现内瘘功能不良，并及时实施干预，延长内瘘使用时间。

4.7防止血液过于粘稠，维持性血液透析患者多数患有高血脂、冠心病、血液高凝状态等，血液凝固性高。透析结束后观察透析器及管路凝血情况，观察患者贫血改善程度，尤其是使用促红细胞生成素的患者，要及时调整肝素用量。对于心肌梗死、多发性血栓的高危患者，除透析过程应用足量抗凝剂外，可加用口服肠溶阿司匹林、华法林等药物，降低血液粘稠度，防止内瘘血栓形成。

综上所述，内瘘是血液透析患者的生命线，影响其使用"寿命"的因素很多, 本文动静脉内瘘闭塞的8例患者，透析中低血压所致5例，超滤过多2例，内瘘压迫时间过长所致1例。维持性血液透析患者大多为门诊透析患者, 透析间期在家度过,应与患者、家属常沟通, 保证患者合理地使用及保护内瘘, 从而有效地延长内瘘的使用" 寿命"。可见根据血液透析患者具体情况进行监测和护理，防止血栓形成、感染，保护血管、保护血管通路，是临床工作中最重要的问题。严格操作规程，防止感染，注意保护血管，延长内瘘使用寿命，是医护人员研究的任务和方向。

参考文献:

[1]苏海燕.血液透析中低血压对动静脉内瘘闭塞的影响[J].中国医药指南，2011,09（36）.

[2]张向辉，邹玉环，梁光霞.糖尿病肾病动静脉内瘘闭塞10例原因分析及防护对策[J].齐鲁护理杂志，2012,18（13）.

[3]李秀珍.血液透析患者内瘘闭塞原因分析及护理对策[J].中国现代药物应用，2011.05（5）.