胃癌根治术预防性放置腹腔引流管的临床意义探讨

【摘要】目的评价胃癌根治术预防性放置腹腔引流管的临床价值。方法回顾分析行择期胃癌根治手术311例患者临床资料,其中245例放置腹腔引流管,其余66例未放腹腔引流管;比较两组患者一般资料、术后恢复情况、术后换药次数、术后住院日数及并发症发生率;记录引流组置管天数和引流情况。结果两组相比,平均年龄、性别构成、手术方式、术后病理分期等差异均无统计学意义。两组均无吻合口瘘及死亡病例,无引流组术后拨胃管时间要早于引流组,但两组间术后住院日数差异无统计学意义;引流组平均置管时间(8.3±2.2)d,引流管无明显液体引出,或仅有少量渗液。结论胃癌根治术不必常规预防性放置腹腔引流管,应从严掌握预防性放置腹腔引流管的指征,术后应及早拨除。

【关键词】胃癌根治术;腹腔引流管

腹部手术中预防性放置引流管在很久以来就已应用于临床,但因缺乏科学的证据证实其合理性和必要性,仍是争议颇多的一种方法。近年来,越来越多的外科医生在胆囊切除(包括LC)、胃大部切除、结肠切除术等选择性手术中不放引流管,未见术后并发症增多。因此,腹部手术中预防性放置引流管的价值和必要性如何,值得研究。本研究就近年本科择期胃癌根治术中腹腔引流管使用情况及其效果进行回顾分析,并对其临床价值作探讨。

1资料与方法

1.1资料2007年7月至2008年6月间,排除探查性手术、姑息性手术及扩大切除术,本院共行胃癌根治术(D1或D2)311例,其中男233例,女78例,平均年龄(58.9±11.8)岁。其中根治性远端胃大部切除术155例,根治性近端胃大部切除术94例,根治性全胃切除术62例。所有病例中66例未放置腹腔引流管(无引流组),245例预防性放置腹腔引流管(引流组)。观察两组患者一般资料、围手术期处理方法及术后恢复情况,包括术后拨胃管时间、换药次数、住院日数及腹腔感染、腹腔出血、切口感染、切口裂开、吻合口瘘、胃瘫、呼吸道感染等并发症情况,引流组观察引流管放置天数及引流情况。

1.2统计学方法利用SPSS10.0统计学软件对观察变量进行统计学处理。计量资料比较采用t检验,计数资料采用χ2检验,P

2结果

两组患者围手术期处理措施大致相同。两组患者一般资料见表1,两组间男女比例、年龄、手术方式及术后病理分期差异均无统计学意义(P>0.05),但置放引流管略增加手术时间(P0.05)。

两组相比,无引流组术后拨胃管时间要早于引流组[(3.8±1.3)d/(5.1±2.4)d,P≈0.013],两组患者术后住院日数差异无统计学意义[(11.5±2.9)d/(12.8±5.7)d,P≈0.076]。两组手术后均无吻合口瘘及死亡病例。引流组术后发生肺部感染4例、切口感染2例、切口裂开3例、上消化道出血1例及胰腺炎1例,均经保守治疗治愈;另外引流组尚有4例发生胃瘫,经胃肠减压、肠外营养等治愈;1例发生粘连性肠梗阻,行剖腹探查粘连松解术治愈。无引流组发生肺部感染2例、切口感染1例、胃瘫1例,经保守治愈。两组术后并发症发生率差异无统计学意义[6.1%(4/66)vs6.5%(16/245),P>0.05]。引流组术后平均置管时间(8.3±2.2)d,术后第1、2、3、4天的平均引流量分别为(133.8±116.7)ml、(63.3±88.9)ml、(45±83)ml、(31.1±73.8)ml,引流组245例患者共置管2025人天,其中记录引流量≤10ml者为1255人天,占62%。引流组比无引流组换药次数平均多1.8次,前者平均换药5.3次,后者平均换药3.5次。

3讨论

3.1放置腹腔引流管的必要性传统观点认为,胃癌根治术尤其是D2根治术由于要清扫淋巴结,手术创面较大,术后应常规放置引流管,以引流腹腔内的积液和积血,减少术后腹腔感染的发生,以及早期发现术后的腹腔内出血或吻合口瘘等并发症。但这一传统做法,实际上并无循征医学依据,放置腹腔引流管更多的是外科医生的心理习惯行为。本研究显示,引流组术后引流量并不多,术后第一天的平均引流量仅为130ml左右,第3天的平均引流量即大多少于50ml,引流组245例患者共置管2025人天,其中记录引流量≤10ml者达1255人天,占62%。搜集资料时,笔者发现引流量较多病例大多系腹水,给予白蛋白等治疗后即迅速减少,其中部分病例果断拨管也恢复顺利。再者,近年来,由于以外科营养为主的围手术期支持方法、吻合器的广泛使用、手术技巧及麻醉水平的进步,胃癌术后的并发症已经显著减少。特别是在日、韩等国,胃癌手术后吻合口瘘等严重并发症发生率已经相当低,放置腹腔引流管以便早期发现吻合口瘘的现实需要已不迫切。另外两个国外的前瞻随机对照研究也显示,胃癌手术时放置腹腔引流管并未显示明显益处,也未减少全胃切除后吻合口瘘的发生率。另外,即使在胃癌术后发生了腹部积液、积血等并发症,目前也可以依赖放射介入或B超引导来放置腹腔引流管,也不一定需要再次手术。有同行认为,放引流管花费不多、亦不太费事,便放置以求“保险”,但在微创外科及加速康复外科理念逐渐深入人心的时代,人们对医学提出了更高的要求,放置引流管所带来的并非微不足道的负面影响也应尽量减少,有人认为过分依赖腹腔引流管反而会产生虚假的安全感。当然,精细地手术操作是不预防性放置腹腔引流管的前提条件,如果手术粗糙,渗血,渗液较多,势必会增加腹腔积液,积血的危险性,那时即使放置了腹腔引流管,也不一定能防止腹部感染的发生。

3.2引流管放置时间引流组术后放引流管时间平均长达8.2d,一般在恢复进食后2~3d才拨除,这显然是在等待确定有无吻合口瘘,因为传统教科书认为吻合口瘘通常发生在术后5~7d。本组资料显示,引流组术后拨胃管时间比无引流组平均迟1.3d,差异显著(P≈0.013),应与引流管限制患者术后活动有关。笔者认为放引流管对预防吻合口瘘没有意义,在引流量明显减少时应及时拨除,以减少患者的躯体不适及心理负担,同时方便其起床活动,有利于肠功能恢复,亦能减少护理和换药的劳动量。

本研究通过回顾性分析了解到,行胃癌根治切除术时,与放置引流管相比,不放置引流管有利于肠功能恢复,且并不增加术后并发症发生率。总之,胃癌根治术中放置腹腔引流管为预防性引流,指征不如治疗性引流确切,主要依赖于术者的经验与判断。应根据具体情况从严掌握放置腹腔引流管的指征,术后引流管应及时拨除。目前对胃癌根治手术后是否需要预防性放置引流管仍有争议,有待大样本的前瞻随机对照研究加以解决。