改善医保政策推进药物革新的思索

1研究背景

医药产业作为高技术产业和战略性新兴产业，增强自主创新能力是其发展的中心环节。与发达国家相比，我国医药产业的整体研发能力和创新水平仍然很低。造成这种现象的原因之一，就是国家忽视了新药上市后走向市场过程中所面临的困难，缺乏在新药市场转化环节上的延续性政策扶持。对于一个新药来说，给予市场更为重要，让创新型药品有市场，才能真正促进企业创新的积极性。简单地将药品市场划分为医疗保险市场和非医疗保险市场两大部分，无疑医疗保险市场对药品的销售起着决定性作用。医疗保险市场已成为制药企业所不能忽视的重要药品市场。要促进我国医药企业的药物创新，必须有来自医疗保险政策的支持，要对医疗保险制度进行相应的改革，加以完善，以适应鼓励企业药物创新的需要，发挥医疗保险制度对企业药物创新的促进机制。

2药物创新的重要性

创新药物研发旨在生产出在疗效上优于现存品，且不良反应发生率减少、程度低的新型治疗药物，是全球医药产业快速发展的源动力，具有重大经济效益和社会效益。

2.1医药产业发展的需要

医药产业是高技术产业，创新是高技术产业发展的核心。医药企业之间的竞争，最终表现为产品的竞争。增加医药产业自主创新能力和水平对整个医药产业的发展至关重要。当前我国的医药产业存在的重要问题就是数量有余，而质量不足。我国已经成为制药大国，医药制造业总产值逐年增加（见图1），已成为我国经济发展的主导产业。但是我国并非制药强国，一直以来我国医药企业都是以仿制式的研发为主，企业进行药物创新的积极性不高，导致整个医药产业的新药研发能力弱，在竞争日益激烈的国内和国际市场中缺乏竞争力和可持续发展的能力。我国自主开发获得国际承认的创新药物只有2个，青蒿素和二巯基丁二酸钠，青蒿素还被其他国家医药企业注册了专利[1]。据中国卫生经济学会统计[2]，我国目前生产的药品中，具有自主知识产权的药品不到3%，而97%以上的国产药为仿制药，并且外资药及合资药基本占据了原研药市场。因此我国的医药企业要强大，医药产业要发展，就必须集中力量专注于药物创新。

2.2人们健康的需要

健康是公民的一项基本权利，是经济发展和社会进步的根本目标。同时健康也是一个投资物品，健康可以提高个人生产力，提高个人的生产和投资积极性[3]，进而可以促进整个国家生产和经济的发展。药物是开启现代医学之门的钥匙，保健服务者促进健康的能力主要取决于药物[4]。创新药物研发不仅能给企业带来高额回报，还意味着挽救生命和改善生活质量。创新药物的研发成功往往成为人类与疾病斗争过程中的重要里程碑。我国重大疾病发病率和死亡率不断攀升，如恶性肿瘤、高血压、心脑血管疾病、肝炎等，忧郁症成为仅次于心血管疾病的第二大疾病，这些疾病严重危害着人民健康[5]，因此药品作为一种维护和改善公众健康水平的重要物质，药物创新对实现公民的健康权利发挥着至关重要的作用，对医药市场提出了严峻的考验。

3当前医疗保险政策在促进药物创新方面存在的问题

3.1新药不能立即进入医保目录

在现代社会中，医疗保险作为医药市场的第三方支付机构，已广泛为世界各国认同和利用。随着医疗保险体系的日益健全和发达，药品能否进入医保目录，对药品在市场上的销售命运起着决定性的作用。一个新药品种如果顺利进入国家医保药品目录，利用新药保护和市场先机，差不多可以拿下市场60％以上的份额[6]。另有数据显示，一个列入国家医保目录的药品，市场销售和医保销售两个渠道的比例悬殊高达2∶8[6]。可以说，医疗保险市场是制药企业不能忽视的重要的药品市场，新药进入医保目录也是众多创新企业的目标。当前我国企业创新药物在医疗保险政策中，遇到的最重要障碍就是新药不能立即进入医保目录。我国的政策中对药品进入医保目录的规定是，新药进入医保药品目录必须有“超过2年的临床使用时限”。

3.1.1新药难以进入医保目录的原因

政策的出发点主要是为了新药有充足的临床数据支持，保障人民群众的用药安全。另一方面的原因，就是医保费用控制与鼓励创新难以协调。我国的社会医疗保险是按照“保基本、广覆盖”的原则建立起来的。医保基金总量有限，要控制费用，只能是价格低的药品进入目录，而新药往往价格高，进入医保目录没有优势。资源的稀缺性决定了要对促进研发和保障消费者进行权衡取舍。

3.1.2新药不能进入医保目录导致的后果

但事实上，新药没能进入医保目录也会给企业的药物创新带来负面的影响。由于研发的新药大多数都是处方药，因此医院是这些创新药物主要的终端市场。新药没能进入医保目录导致在医院的使用率不高，就难以获得足够的临床数据，没有足够的临床数据支持，就更加难以进入医保目录，形成恶性循环。在这个恶性循环中，新药无法进入药品市场的销售主渠道，并且企业在推介产品、做宣传时也都会遇到阻力，研发企业更是无法赚取利润，甚至无法收回新药的研发成本，导致企业创新投入和市场回报失衡。这在一定程度上，严重影响了企业创新的积极性。

3.2当前的医疗保险费用支付方式不利于促进药物创新

除了新药难以进入医保目录这个政策限制外，当前的医保费用支付方式也在一定程度上阻碍了药物创新。从制度经济学角度讲，医保费用的支付方式，影响医生的处方行为，而医生的处方行为，则决定着药品的使用和销售。可以说，医保费用的支付方式间接影响着新药的临床使用，从而影响企业新药的市场前景。当前我国广泛使用的是按照服务项目付费的支付方式，指医疗保险机构根据约定的医疗机构或医生定期上报的医疗服务记录，按每一个服务项目(如诊断、治疗、化验)等向服务提供者支付费用。按项目付费的支付方式不能约束医生的行为，医生没有成本意识。尤其是在“以药养医”体制下，医生偏向于销售利润空间大的药品，而很少考虑具有更好效果、更低成本的新药。临床使用决定企业研发，只有医生愿意开新药，企业才会愿意研发新药。在这种情况下，企业不会有动力去积极研发具有更好成本-效果比的新药。另一方面，按项目付费的机制不利于控制医疗费用，这对医保基金也形成了压力，从而使新药进入医保目录的难度增大，打击了企业进行新药研发的积极性。

4关于完善医疗保险政策的建议

4.1尽快将新药纳入医保目录

鉴于进入医保目录对新药销售的重要促进作用，虽然出于保障群众用药安全的考虑，政策规定新药进入医保药品目录要有超过2年临床使用时限，但执行政策不能一刀切，要采用科学的方法制定有弹性的政策体制。首先应建立我国本土重大创新药物进入医保目录的评价机制和“绿色通道”，尤其是那些治疗重大疾病、罕见疾病有更好疗效地新药，允许其优先进入医保目录。一方面可以鼓励研发企业创新的积极性，另一方面也可以使许多患者享受到科技进步带来的好处，满足其健康的需求。其次，针对鼓励新药研发与保障有限医保基金合理使用之间的矛盾，为更好地兼顾二者，建议新药进入医保目录时，采用药物经济学的方法进行评价。药物经济学评价是对药品临床价值以及总体治疗成本进行总体衡量的方式思路，是目前在世界范围内广泛使用的有效评估模式。对任何一种新药而言，评价其价格高或低，都无法简单地从成本利润的角度进行分析，而要通过其对患者整体康复时间是否缩短、治疗费用是否降低的角度来分析。对那些价格略高，疗效更好的新药进行增量成本-效果分析，比较新药与原目录同种药品的增量成本-效果，预算新药进入目录后，对医保基金支出的影响，以此做出科学合理的决策。

4.2改善医保费用支付方式

按项目付费的支付方式，使医生偏向于使用利润空间大的药品，同时也给医保基金带来很大压力。如何实现既满足医疗保险基金的总体经济性，同时又有效地促进药物创新，可以借鉴国际上发达国家的做法，实行按病种付费的支付方式，即在确定病种医疗总费用的前提下控制用药总费用，不具体规定能否使用什么药品，医生和病人可在规定的医疗总费用中，选择需要的药品，按规定报销。在这种情况下，医生选择的药物组合必须让整体的治疗费用控制在一定的水平之内，且减少患者的住院治疗时间，因此很可能会选择虽价格会高于传统药物，但在总体治疗费用和患者康复时间上都显著优于传统药物的创新药物；而企业会根据临床的需要不断研发确实可以提高临床疗效，降低整体治疗费用的新型产品，同时会更加考虑药品的经济性评价指标，将产品的价格保持在合理的水平。从这个角度来看，以疾病本身与费用挂钩进行报销的疾病相关诊断报销机制，对于药物创新更为有利。

4.3鼓励发展商业医疗保险

当前我国的医疗保险制度以低水平，广覆盖的基本医疗保障制度为主，医保目录严格规定了报销目录的品种和适应证范围，主要保障基本用药和低收入群体用药的需求。而对于一些具有更好疗效、价格更高的新药，基本的医疗保险不能给予报销，这在一定程度上限制了新药的临床使用，缩小了新药的市场范围。商业医疗保险为主的补充医疗保险能很好地适应创新产品的普及和使用。由于不受医保目录和国家医保基金的限制，商业医疗保险可以更加灵活地与企业建立谈判机制，共同确定产品价格，可以率先将部分优质高价的创新型产品普及到部分需要高端医疗服务和医药需求的社会群体之中。与发达国家相比，我国的商业医疗保险覆盖面仍然很低，尤其是美国，85%以上的人口拥有商业医疗保险[7]。所以我国应扶持商业医疗保险的发展，例如在税收方面给予商业医疗保险政策支持，对经营补充医疗保险的公司，保费收入减免营业税；对个人缴纳的医疗保险费部分不征收个人所得税等[8]，形成多层次的医疗保险体系，满足不同消费级别患者对药品的使用需求。

5结语

医疗保险政策直接关系到药品的可支付性，对国民的用药与健康，以及药品的销售起着关键作用，尤其是对新药的市场发展有着重要的意义。因此要不断地对医保政策进行完善，改进筛选医保目录的方法、完善医保费用支付方式、发展补充医疗保险等。同时医保政策作用的发挥还要有相关政策如药品定价制度的支持。因为即使新药经过评价进入医保目录，能否获得经济回报还取决于对新药的定价是否合理。如果定价偏低，同样也会影响医药企业研发新药的积极性，或者研发出的新药，不愿意进入医保目录，从而不利于企业药物创新，也不能使患者享受到新药带来的好处，对提高患者的健康水平不利。