叶天士学术思想探析

摘要：叶天士是清代温病学派的主要代表医家之一，他的主要学术贡献有：创卫气营血辨证体系，发挥三焦分证之理，临证诊断尤重辩舌验齿之法。叶天士论治内伤杂痛亦有颇多建树，如倡导脾胃分治，善于甘润养胃；发展前人中风学术，立“阳化内风”之说；阐明络脉病理论，开创络治法之先河。叶天士学术思想是构建温病理论体系的基石，叶氏医术是华夏医学史上不朽的丰碑。

关键词：叶天士；温病；卫气营血；络病

中国分类号：R249.4

文献标识码：A 　文章编号：1673-7717(2007)12-2512-02

叶天士，名桂(1667-1746)，号香岩，晚号上津老人，出生于江苏吴县。少时昼则从师习儒，夜而从父学医，先后拜于周扬俊、王子接、马元仪等名医门下。悬壹济世50载，名扬大江南北，其主要代表著作有《临证指南医案》、《温热论》、《幼科要略》、《种福堂医案》、《叶案存真》等。他的主要学术思想对温病理论的构建作出了突出贡献，并在诊治内伤杂病方面，师古而不泥古，建树颇多。本文试从以下6个方面阐述叶天士的主要学术思想。

1.明辨伤寒与温病之不同创卫气营血辨证体系

温病理论萌芽于《内经》，如《素问・阴阳应象大论》中有“冬伤于寒，春必病温”之说，《素问・热论》中有“先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑”之论。至东汉，张仲景著《伤寒论》，创立六经辨证体系，至今仍指导着外感伤寒的辨证论治。然论治外感热病宗伤寒之旨，其效不佳。随着温菏研究的深入，诸多医家开始认识到《内经》、《伤寒论》所述温病乃伏气致病，对外感温热致病义蕴未尽，宗伤寒之法论治温病，如圆凿方枘。

明清时期，百家开始另辟蹊径论治温病。若方中行、喻嘉言等，虽置温病于伤寒之外，然治法终未脱离伤寒。叶氏对此潜心研究，突破《内经》《伤寒》“伏寒化温”的传统认识，接受吴又可邪从口鼻而入的观点，提出“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”的温病传变途径和趋势，被后世温病学家誉为温病之总纲，把温病学说上升到理论高度。同时指出：“伤寒之邪留恋在表，然后化热入里，温病则热变最速”，“辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大异也”，叶氏揭示了外感温病的致病特点，明辨外感温病在病机与治法上别于伤寒。叶天士引伸《内经》中卫气营血之义，并根据温邪致病特点，创立以卫气营血为纲来认识温病过程中的病理变化，据此来概括证候类型及证候之间的相互传变，作为辨证施治的根据。《温热论》曰：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，人营犹可透热转气”，此段精辟论述，成为温病的辨证论治纲领，确立了卫气营血辨证法在温病辨治体系中的主导地位。

叶氏明辨温病与伤寒之不同，所刨卫气营血辨证法丰富了外感热病辨证论治内容。同时，叶氏还发展了前^三焦分证的理论，为温病三焦辨治理论的形成打下了坚实的基础。

2.重完善温病理论奠三焦辨证体系基础

“三焦”，其名首见于《内经》，本义是说明所属脏腑生理位置及功能。以三焦作为部位分析疾病病机，辨别病证。始于《太平圣惠方》。后世刘河间，所著《六书》提出分三焦论治，不墨守六经，实属中医辨证法中一次重要突破。然其论简而未畅，其方杂而不精。叶天士继承前辈理论，阐明了三焦所属脏腑在温病过程中的病理变化，并以此概括证候类型，作为辨证施治的根据。叶天士创造性地把三焦辨证与卫气营血辨证有机结合起来，运用于温热病辨治中，使得温病辨治体系的框架大体落成。如在《温热论》有：“气病有不传血分，而邪留三焦”，温病“不但分三焦，更续明在气在血。”叶氏的理论对后世产生深刻影响，推动了温病学术的发展，更是启发了清代吴鞠通，其所著《温病条辨》便是在继承叶氏理论基础上的创新与发展。

3.擅长辨舌验齿之法丰富诊法内涵

因温热毒邪致病具有起病急、传变快、易伤阴液等特殊的病理特点，决定了温病的诊法必须更具特色，以便快速准确的诊断。舌诊在温病诊断中的实用价值逐渐凸显出来。叶天士在实践中形成了较为完善的温病舌诊体系，主要体现在他的著作中。《临证指南医案》中记录的大部分医案中都详细描述了舌与齿的变化。在《温热论》中，有近1/3的篇幅论舌(舌质和舌苔)，近1/10的篇幅论齿，详细介绍和讨论了温病辨舌验齿之法，可见验舌得到的相关信息是诊断温病的切要。辨舌包括辨舌质和辨舌苔两方面。辨舌质主要从舌体的色泽、胖瘦等方面着眼；察舌苔当从色泽、润燥及厚薄等方面入手，尽可能细致而完整搜集关于病邪性质、病位的深浅、病情轻重等相关信息。同时，验齿查龈也是温病诊断的重要方法，“温热之病，亦须验齿。齿为肾之余，龈为胃之络，热邪不燥胃津，必耗肾液”。揭示出验齿查龈可以测知胃津与肾液之存亡。如齿燥如石、齿白如枯骨分别反应出胃热津伤与肾阴枯竭。另外辨齿垢、齿衄等情况亦有助于证候诊断和判断预后。辨舌验齿法已成为温病辨证不可缺少的要素，经历百年验证，至今仍然被广泛应用于中医防治温病的理论和实践中。

4.强调脾胃分治创甘润养胃疗法

叶天士在东垣学说影响下，重视脾胃在人体中的作用。东垣倡导脾气、脾阳是机体运化的动力，临证时多注意健脾气升脾阳。其所创方剂如补中益气汤、升阳益胃汤、清暑益气汤等亦被后世习用。叶天士汲取东垣学说并结合自己临床实践，认为脾胃虽同为中土，胃属戊土，脾属己土，脏腑之体各殊，提出“胃喜润恶燥”，“脾喜刚燥”，“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和”。故临证时脾胃应分别论治。在全面继承和发扬东垣补脾升阳之说基础上，叶天士更注重降胃和胃，并善用甘润养胃药，重视顾护胃阴。正如他所云“阳土喜柔，偏恶刚燥，若四君、异功等竟是治脾之要。腑宜通即是补，甘濡润，胃气下行亦有效验”。叶氏辨治脾胃之法，至今仍有重要学术价值，有效地指导着临床实践。

5.发展中风学术倡导阳化内风之说

唐宋以前，医家多从外风立论辨治中风。如《诸病源候论・中风候》：“由血气偏虚，则腠理开，受于风湿”。金元以后，对中风的病机有了新的认识，产生许多不同学术观点。如刘河间主张情志化火，肝风内动；李东垣责之内虚气衰；朱丹溪认为湿痰化热，热极生风。叶天士别于前人关于中风论述，认为中风当则之本气自虚。如《医学发明》：“中风者，非外来风邪，乃本气自病也。凡人年逾四旬，气衰者多有此疾。壮岁之际无有也。若肥盛，则间有之，亦形盛气衰如此。”叶天士否定外风致中风之论断，倡导“阳化内风”。中风多为“身中阳气之变动”，与肝关系密切。如肝肾阴亏、阳亢不潜，营阴不足、血虚生风，中土虚衰、肝胃失调，五志化火、烦劳扰动等均影响机体阳气，导致阳气变动，发为中风。这在内风病机认识和辨治方面发展了前人学说，“阳化内风”的认识更接近了中风发病的本质，亦是现代中风辨证分型与治疗的维型。

6.阐发络病理论丰富治络之法

络脉是气血津液运行的通道，同时络脉亦是留邪场所和传病之途径。关于络脉的论述，始于《内经》，发展于仲景，真正将“通络法”灵活运用到临床实践当属叶天士。集中体现在他的著作中。《临证指南医案》多处提及“初病在经，久病人络，以经主气，络主学”。“病久痛久则入血络”等理论。总结出络病的特点主要以疼痛为主，多为针刺样痛或胀痛，病史较久，舌黯红、青紫有瘀斑瘀点，脉涩等。络病分虚实，因邪气痹阻，络脉不通，如风、湿、暑、瘀血、痰饮等所致当属实，因络脉空虚，脉道失营而为病当属虚。叶天士宗《内经》“疏其气血令其条达”之旨，在“络以通为用”的原则下，归纳出多种通络方法和常用药物。如辛香甘温通络法，以人参、肉桂、干姜等为常用药物；散寒化饮通络法，以生姜、桂枝、麻黄等为常用药物；温阳宣行通络法，以附子、白术、茯苓等为常用药物；芳香开窍通络法，以犀角、麝香、沉香等为常用药物，临证尚有降气通络法、清肝通络法、涤痰通络法、搜邪通络法等。叶天士首次阐明络病理论，开创了络治法之先河。当今，通络法仍广泛应用于中风、面瘫、痹证、痴呆等疾病的治疗中，临床中对于久病久痛之病人，数法不效，尝试通络法，每获佳效。