自制宫腔水囊压迫治疗产后出血在基层医院转诊中的应用研究

【摘要】 目的：探讨自制宫腔水囊压迫治疗产后出血在基层医院转诊中的应用研究。方法：选择2009年10月-2012年4月玉林市第一人民医院出诊基层医院（包括县级医院及乡镇卫生院）产后出血产妇38例作为研究对象，经按摩子宫、应用子宫收缩剂等常规处理方法后，仍有阴道大量出血或有大出血倾向，转诊前行自制宫腔水囊压迫止血治疗，研究治疗后阴道流血情况。结果：38例产妇应用自制宫腔水囊压迫止血，阴道流血量立即明显减少。12～24 h取出水囊，38例均未再次发生大出血，止血率100%。无死亡、感染情况。结论：自制宫腔水囊压迫治疗产后出血效果佳、止血迅速、操作简便、容易掌握，留置时间短，并发症少，可作为基层医院产后出血产妇转诊前的常规处理。

【关键词】 自制宫腔水囊； 产后出血； 基层医院； 转诊

产后出血是分娩期严重的并发症，为产妇重要的死亡原因之一，在我国居首位[1]，严重威胁着产妇的生命。尤其是在基层医院，由于人员配备、技术设备、药品储备、血制品储备等综合条件有限，产后出血产妇往往得不到及时救治，而错过治疗最佳时间，待到上级医院医生支援到达时，产妇多已处于濒危状态，救治非常困难。因此，创新一种快捷、简便、有效、适宜的止血方法，作为基层医院的产后出血产妇转诊前的止血措施，成为能否成功救治危重产妇的关键。本文对38例基层医院（包括县级医院及乡镇卫生院）产后出血产妇在转诊前应用自制宫腔水囊压迫止血，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2009年10月-2012年4月玉林市第一人民医院出诊基层医院（包括县级医院及乡镇卫生院）产后出血产妇38例作为研究对象，经常规按摩子宫，应用宫缩药物等方法处理无效后（产后出血量估计500～1500 ml）均采用自制宫腔水囊压迫法止血。

1.2 自制宫腔水囊放置指征 适应证为在基层医院（包括县级医院及乡镇卫生院）阴道分娩后发生产后出血，经按摩子宫、应用子宫收缩剂等常规方法处理后，仍有出血倾向，或出血量达到500 ml。禁忌证为胎盘植入，子宫破裂及产道裂伤。

1.3 止血方法

1.3.1 自制宫腔水囊制作方法 基层医院（包括县级医院及乡镇卫生院）通常不常规准备自制宫腔水囊备用，一旦发生产后出血，可现场紧急自制自制宫腔水囊。无菌医用橡胶手套1只，硅胶导尿管一根。用7号双丝线结扎无菌手套五个手指根部处，将无菌手套翻转后放入硅胶导尿管一根，再用7号双丝线扎紧手套碗口处（距手套腕口边缘2 cm），固定导尿管。此种制作方法可在紧急状况下现场制备，现场应用。

1.3.2 自制宫腔水囊放置方法 产妇取膀胱截石位（可在产床，紧急情况下可在床旁），窥阴器或阴道拉钩暴露宫颈，用卵圆钳将现场制作的自制宫腔水囊缓慢送入宫腔底部，注入常温生理盐水500～1000 ml。以宫底无升高、产妇无腹痛、腹胀等不适为标准。硅胶导尿管末端对折用7号双丝线扎紧（以不漏水为准），取小纱布1～2块以碘伏浸湿，包绕硅胶导尿管末端对折部分并放置阴道内。操作完毕后，观察阴道有无继续出血。

1.3.3 一般治疗 放置自制宫腔水囊后严密观察生命体征、宫底高度、子宫出血情况。常规应用足量广谱抗生素3～5 d预防感染，抗休克治疗，静脉滴注宫缩剂、止血剂，纠正贫血，保持外阴清洁。

1.3.4 自制宫腔水囊取出方法 自制宫腔水囊留置12 h后，如果出血少，可取出自制宫腔水囊，最晚24 h取出水囊。笔者建议在产房操作，若产妇病情不允许可在床边操作，取膀胱截石位，建立静脉通道，备血，做好髂内动脉或子宫动脉造影栓塞术以及子宫切除术准备。每10～15 min自水囊抽水30～50 ml，观察5～10 min，出血量小于10 ml，可按上述方法逐渐抽水直至取出水囊，整个取出水囊过程不小于30 min。如出血量10～20 ml，观察30 min后如无出血可继续抽水。如出血量大于20 ml，可立即注水30～50 ml，观察1 h后无继续出血，可再继续抽水，直至水囊取出。

1.4 观察指标 （1）放置自制宫腔水囊所需时间：从开始放置水囊至注水完毕所需时间。（2）显效时间：从注水完毕后至阴道流血明显减少所需时间。（3）转诊过程中1、2 h阴道流血量。（4）自制宫腔水囊取出过程中阴道流血量。（5）自制宫腔水囊在体内留置时间。（6）取出自制宫腔水囊后24 h阴道流血量。（7）感染情况。（8）住院时间。

1.5 统计学处理 所有统计学分析均应用SPSS 16.0软件处理。计量资料的探索性统计分析用（x±s）表示，最小值（Min），最大值（Max），95%可信区间（95%CI），偏度系数（Skewness），峰度系数（Kurtosis）表示。

2 结果

38例阴道分娩后发生产后大出血病例，其中子宫收缩乏力性出血28例（73.7%），边缘性前置胎盘子宫下段收缩欠佳所致出血8例（21.0%），胎盘早剥所致弥漫性出血2例（5.3%）。估计出血量达500 ml，即行自制宫腔水囊压迫止血。放置水囊所需时间，显效时间，转诊过程中1、2 h阴道流血量，取出水囊过程出血量，留置水囊时间，取出水囊24 h阴道流血量，感染情况，统计分析见表1（收集血量采取称重法，血液比重为1.05 g=1 ml）。无一例再次大出血、死亡、继发感染。

3 讨论

胎儿娩出后24 h内阴道流血量超过500 ml，称为产后出血。产后出血是分娩期严重的并发症，是产妇四大死亡原因之首[1]。产后出血的发病率占分娩总数的2%～3%，由于测量和收集血量的主观因素较大，实际发生率更高[1]。基层医院（包括县级医院及乡镇卫生院）孕产妇多为农村妇女，发生产后出血常见的原因为子宫收缩乏力[2]（本文引起产后出血原因为子宫收缩乏力的占73.7%）。子宫收缩乏力止血的治疗通常是按摩子宫止血、宫缩剂止血、葡萄糖酸钙注射促宫缩、宫腔填纱止血、经腹结扎血管或子宫切除、B-Lynch外科缝线术[3]。宫腔填纱止血是一种有效的止血方法，但是纱布条需要特制（长约1～1.5 m，宽约7～8 cm），消毒好后备用[3]，在基层医院不易制备，而且宫腔填纱止血操作相对困难，容易引起产道裂伤[4]。保守治疗无效时，可行经腹结扎血管或行B-Lynch缝合术，但需要麻醉，操作复杂；在基层医院，尤其是不具备手术条件的乡镇卫生院，因其综合能力不足，尚不能开展。近年来开展的髂内动脉或子宫动脉栓塞术，虽然是一种成功率高、副作用小的止血方法[5]，但需要较高的技术和设备，基层医院因条件及技术所限无法实施。当采取上述方法仍达不到完全止血目的，应行子宫次全切除术，不失时机的抢救产妇生命[3]。但是，切除子宫不仅破坏盆腔解剖结构，使育龄妇女永久丧失生育功能，同时还影响卵巢的血液供应和内分泌功能，继而出现卵巢早衰；而且子宫切除后育龄妇女会有不同程度的降低，严重影响了育龄妇女的身心健康以及家庭和谐。

在基层医院发生的产后出血，由于医院妇产科人员配备、技术设备、药品储备、血制品储备等综合条件有限，仅能采取简单止血方法（如按摩子宫止血、宫缩剂止血、清宫术等），能开展宫腔填纱止血的医院不多，能开展经腹结扎血管或行B-Lynch缝合术的医院更少，所以部分产妇不能达到止血目的。因此，基层医院遇到不能处理的产后出血往往请求上级医院支援，但是待到上级医院医生支援到达时，产妇多已处于濒危状态，救治非常困难。笔者所在科应用自制宫腔水囊压迫止血作为基层医院产后出血转诊前止血手段，控制出血，取得了满意效果，为危重产妇转到有条件的上级医院进一步治疗创造机会。本研究38例，均为出诊到基层医院后，应用自制宫腔水囊压迫止血，阴道流血量明显减少，为转到笔者所在科进一步治疗创造了条件。宫腔水囊压迫止血的原理是通过导管注水使水囊逐渐、均匀增大，对宫腔产生一定的压力，压迫宫腔创面止血；增大的水囊可对子宫产生机械性刺激作用，刺激子宫体感受器，通过大脑皮层激发子宫收缩而止血[6]；同时通过宫腔水囊压迫，迫使接近水囊的宫壁血管闭锁，使宫体部达到物理止血的目的；而且水的流动性可使宫腔各点压力均匀，从而迅速有效止血[7]。自制宫腔水囊压迫止血能有效止血，达到止血目的，本研究38例应用自制宫腔水囊后，阴道流血量即明显减少，这样就可减少临床输血量，减少因输血而引起的并发症，减轻基层医院因血源不足而引起的抢救压力。自制宫腔水囊放置操作简便，操作时间短，技术要求低，基层医院妇产科医生容易掌握。自制宫腔水囊取材简单，制作简易、快捷，可现场紧急制作，亦可制作好后消毒备用，本研究38例均为出诊到基层医院后现场制作。宫腔水囊压迫止血后可直接观察阴道流血量，相对宫腔填纱止血，不会掩盖出血真相（有学者认为大量出血可浸湿积聚于纱布）[3]，无内出血隐患。宫腔水囊可随宫腔变形，适应宫腔大小变化，对子宫收缩复旧影响小。宫腔水囊压迫止血达到止血目的后，12 h后可取出，在取出宫腔水囊过程中，如抽水减压过程中再次出血，均可再次注水加压止血，过程可逆[4]，本研究无一例发生再次出血。宫腔水囊留置时间短，发生宫腔感染风险低，本研究无一例发生继发感染。基层医院产后出血病例，经采取简单止血方法（如按摩子宫止血、宫缩剂止血、清宫术等）后，仍达不到止血目的，即可应用自制宫腔水囊压迫止血。自制宫腔水囊压迫止血能迅速有效止血；宫腔水囊放置操作简便，操作时间短，技术要求低，基层医院妇产科医生掌握容易；宫腔水囊取材简单，制作简易、快捷，可现场紧急制作，而且自制宫腔水囊张力均匀，无内出血隐患，不影响子宫复旧，取出时如出血可再次注水加压止血，过程可逆。宫腔水囊留置时间短，宫腔感染发生率低。笔者建议，一旦出血量达到500 ml，即行自制宫腔水囊压迫止血，可取得明显的止血作用。产后出血，早发现、早治疗是迅速有效止血的关键。本研究证实：自制宫腔水囊压迫止血是一种快捷、简便、有效、适宜的止血方法，尤其适用于基层医院，可作为基层医院产后出血产妇转诊前的紧急处理。

参考文献

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（收稿日期：2012-06-18） （本文编辑：李静）