异位妊娠治疗分析

本文作者：刘倩倩 余艳红 黄莉萍 龚时鹏 单位：南方医科大学南方医院妇产科

瘢痕妊娠(cesareanscarpregnancy，CSP)指孕囊着床于前次剖宫产子宫瘢痕处，属异位妊娠中的少见类型，在正常妊娠中的发生率为1/1800～1/2216［1－3］，占异位妊娠的6．1%。我国的剖宫产率逐年上升，虽然CSP发生率低，但因行剖宫产的孕妇数量庞大，因此发生CSP的病例数逐渐增多。本文回顾性分析39例CSP患者的临床资料，旨在评价不同治疗方式的疗效，探讨治疗CSP的合理方案，为临床治疗提供参考。

1资料与方法

1．1临床资料收集2008年2月至2011年12月南方医科大学附属南方医院及珠江医院收治的39例CSP患者的临床资料。患者年龄23～43岁，平均(31．85±4．95)岁;孕次2～10次，平均(4．26±1．70)次;产次1～3次，平均(1．28±0．51)次;流产次数0～6次，平均(1．97±1．56)次;剖宫产次数1～3次，平均(1．15±0．43)次;剖宫产术式，2例为子宫下段纵切口，37例为子宫下段横切口;前次剖宫产距本次发病时间6～152个月，平均(56．82±40．24)月;住院天数为3～60天，平均(14．85±9．78)天。所有病例均有停经史，停经天数28～120天，平均(57．49±17．05)天。35例表现为停经后不规则阴道流血。在辅助检查方面，39例病例入院时血β-HCG范围在109．4～32123．0mIU/ml，平均为(7341．47±5423．68)mIU/ml。39例全部行超声检查，34例通过超声或超声联合临床得以确诊，13例见胎心;7例行盆腔MRI，3例报告为CSP;5例行盆腔CT，4例报告为CSP。

1．2治疗药物治疗:甲氨蝶呤(MTX)50mg/d，连续使用5天，或按照50mg/m2计算剂量，可通过肌肉注射、宫颈注射给药;口服米非司酮，50mg/d，3～5天，联合口服米索前列醇(0．6～1．2mg)/d，用药后定期检测血β-HCG及超声。刮宫术:作为首治方法时，一般在超声引导下刮宫;作为其他治疗的联合治疗方式时，部分病例采用盲刮。介入术:先于双侧子宫动脉内灌注化疗药物，我院常用卡铂(每侧50mg)、MTX(每侧50mg)，再用明胶海绵栓塞双侧动脉，后续常联合刮宫术，以达到治疗效果。手术治疗:常用手术方式有经腹子宫瘢痕妊娠病灶切除术、子宫动脉结扎术，部分病例行子宫全切术，腹腔镜治疗病例数较少。

1．3分组将所收集的病例按首治疗法分为:药物组、刮宫组、手术组、介入组;按是否行联合治疗分为:单独治疗组、联合治疗组;按最后取得疗效的方法分为:药物组、手术组、介入组。

1．4评价指标包括年龄、孕次、产次、既往剖宫产次数、上次剖宫产至发病时间、住院时间、入院时β-HCG值、转归，其中转归包括治愈(临床无症状、β-HCG降至正常、超声复查无包块或手术后经病理证实妊娠灶完全切除)、好转(临床症状好转，β-HCG较前有明显下降、超声复查证实包块减小)、无效(不符合前述两项者)。

1．5统计学处理用SPSS13．0软件统计分析数据，计量资料用x珋±s表示，两组比较用t检验，多组比较用方差分析;等级资料用秩和检验;计数资料用χ2检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

2．1首治疗法39例患者中，1例切除子宫，余38例均保留子宫。首治为药物治疗的19例，2例MTX保守治疗成功;首治为刮宫的8例，2例成功;以介入为首治方法的共9例，成功5例;3例首治选择手术，均为经腹子宫瘢痕妊娠病灶切除术，3例获得了满意疗效。4组患者年龄、孕次、产次、既往剖宫产次数、上次剖宫产至本次发病时间、住院时间无统计学差异。4组患者入院时β-HCG值有显著差异(P=0．000)，手术组β-HCG值最高，其次是介入组，药物组最低。4组患者的转归具有显著差异(P=0．005)，手术组最好，其次是介入组，药物组最差。在亚组分析中，上次剖宫产至本次发病时间这一指标中药物组与手术组间有统计学差异(P=0．009)，刮宫组与手术组间亦有统计学差异(P=0．006)。见表1。

2．2单独治疗组及联合治疗组依靠单独治疗获得成功的共有7例，其中药物2例、刮宫2例、手术3例，介合刮宫的病例不纳入单独治疗组;联合治疗组共有32例，包括药物、刮宫、手术、介入等多种组合。单独治疗组患者住院时间显著短于联合治疗组(P=0．035);单独治疗组上次剖宫产距本次发病时间显著长于联合治疗组(P=0．028);单独治疗组β-HCG值显著低于联合治疗组(P=0．008);联合治疗组的转归显著优于单独治疗组(P=0．047);两组其余临床指标无统计学差异。见表2。

2．3取得满意疗效的治疗方式按照患者最终取得满意疗效的治疗方式，将其分为药物组(5例)、介入组(13例)、手术组(10例)，共28例，余11例中9例为药物联合刮宫，因无法评定治疗成功依靠药物还是刮宫予以排除，另有2例刮宫成功，因例数过少排除。3组的转归有统计学差异(P=0．008)，手术组治疗效果优于介入组及药物组，各组其余指标均无统计学差异。见表3。

3讨论

CSP临床表现多变，病情进展迅速，对患者的危害严重，可致孕妇发生子宫破裂、休克等情况，确诊后应及时终止妊娠。CSP的临床诊断标准:(1)有停经史或阴道出血病史;(2)血、尿HCG均阳性;(3)超声示，宫腔内无妊娠依据，宫颈管内无妊娠依据，子宫前壁峡部见孕囊生长发育，孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有缺损［4］。CSP的病理诊断标准:术后病理检查示子宫瘢痕处肌层内可见绒毛组织即确诊为CSP。治疗CSP的方法有药物治疗、刮宫治疗、手术治疗、介入治疗等多种方法，治疗目的是杀死胚胎，排出妊娠囊，避免与控制大出血，尽可能保留患者生育功能，但临床上尚无针对CSP的统一治疗方法。本研究试从以下三个角度分析CSP不同疗法的优劣。

3．1首治疗法的选择本组资料中，首治选择手术的病例可获得良好的治疗效果，其次是介入、刮宫，药物的疗效最差，仅有2例药物治疗成功，且4种治疗方式在住院时间上无明显差异。提示，首治选择手术和介入有效性更高，如首治选择药物，则应有后续的治疗方案。首治选择药物成功率低的原因在于其适用范围窄，一般药物治疗适用于临床上无疼痛且孕周＜8周，同时CSP同膀胱之间的肌层厚度＜2mm的病例［5］。药物治疗包括米非司酮、MTX。米非司酮的应用较广，但其对CSP的治疗效果并不确切，常需联合其他治疗方式。50mg/m2剂量的MTX用于治疗CSP反应较好，特别是β-HCG＜5000mIU/ml的病例。但Lian等［6］在一项研究中发现，给予全身性MTX的失败率较高，21例中12例失败，需后续行囊内注射MTX和介入术。本病例中，药物治疗组的入院初始β-HCG值平均值虽然为3466．60mIU/ml，低于5000mIU/ml，但19例中仅2例成功，也说明单独依靠药物作为初始治疗方式的疗效不佳。刮宫术往往难以碰触到CSP的妊娠囊，由于剖宫产切口处血运较丰富，单纯清宫可能会导致子宫破裂而引起大出血和子宫穿孔的可能，严重时需急诊切除子宫，因此并不推荐盲刮作为CSP的初始治疗方式［7］。目前，多数刮宫治疗都是在超声引导下进行，或作为其他治疗方法的补充治疗。本研究中，首选刮宫的8例中2例治疗成功，说明刮宫的成功率不高。

3．2单独治疗与联合治疗本组资料显示，单独治疗组患者的上次剖宫产距本次发病时间显著长于联合治疗组(P=0．028);单独治疗组入院时β-HCG值显著低于联合治疗组(P=0．008)。提示如果试图通过一种治疗方式获得成功，应选择距离上次剖宫产时间较长，本例平均值为83．14个月，即最好距离7年以上，同时β-HCG也应处于较低水平。单独治疗组的住院时间较联合治疗组短(P=0．035)，这主要是因为联合治疗是在单独治疗失败后再采取其他治疗方式，住院时间会相应延长。单独治疗获得成功的例数明显低于联合治疗(7∶32)，在对两组治疗转归的分析中，也可看出联合治疗明显优于单独治疗(P=0．047)，这似乎提示在瘢痕妊娠患者治疗过程中，使用一种治疗方式后应考虑后续加用其他的治疗方式，以确保治疗效果。

3．3取得满意疗效的治疗方式本组资料显示，介入组成功例数最高，这不仅与介入本身的成功率高有关，也与介入治疗风险小，创伤少，选择介入治疗的患者相对较多有关。3组的临床指标除了转归外并无统计学差异，但在上次剖宫产至发病时间这一指标上，药物组高于介入组、手术组，β-HCG值低于其他两组。提示临床上在一次药物治疗失败后，若继续使用药物治疗，应选择上次剖宫产至此次发病时间长，β-HCG值低的患者。在3组的转归分析中，手术组优于介入组，介入组优于药物组，且3组间的比较有统计学意义(P=0．008)。选择药物治疗、介入治疗、手术治疗的成功率分别为18．5%、86．7%、100%，说明手术治疗的效果肯定，同时介入治疗也有较好的疗效。介入治疗是用于CSP非常有效的保守干预方法［8］，临床上常在介入术中联合局部灌注化疗以增强疗效，通常使用化疗药物有MTX、卡铂等。Yang等［9］对38例CSP患者进行了双侧子宫动脉明胶海绵颗粒栓塞并局部注射MTX治疗，患者的耐受性及有效性良好。平均手术时间为64．5min，平均失血量为25ml，主要的术后并发症是轻至中度腹痛、恶心及呕吐、发热、泌尿道感染。在这项研究中，介入治疗+局部MTX注射，较刮宫或全身性使用MTX的成功率高，但此组63．2%的患者因持续流血或持续胚胎残留而后续行刮宫术。介入治疗的疗效是确切的，但也可能因为残留胎盘组织血管重建或侧支血管重建而需行二次干预，即使如此，先前的介入治疗也可暂时封闭血管，降低手术大出血风险。手术治疗瘢痕妊娠常被认为达到治疗效果的最后选择方式，并认为其是侵袭性的治疗方法［10］。手术治疗可清除妊娠囊，同时可修复瘢痕缺损。基于临床情况，可采取不同的手术治疗方式。经腹手术方式包括子宫瘢痕妊娠病灶切除术、子宫动脉结扎术、子宫全切术，其中子宫瘢痕妊娠病灶切除术被普遍接受，其优点在于可完整切除CSP病灶，并修复瘢痕，避免滋养细胞残留，降低再发风险。同时可使β-HCG在1～2周内快速回到正常水平，且比药物治疗的随访期短［7，11］。此方法的缺点在于创伤大，术后住院时间和恢复时间延长，并有发生前置胎盘的风险。经腹子宫全切术因其创伤大，使患者丧失生育功能并不作为推荐，适用于有子宫破裂风险及休克的患者。目前发展的腹腔镜治疗，其创伤较开腹手术小，已逐渐得到应用。

3．4结论本文从不同角度对比了药物、刮宫、介入、手术用于CSP的疗效，分析提示，选择手术或介入治疗的成功率较高，特别是首治疗法的选择，手术及介入的疗效是确切的，其中我院的介入术包括了双侧子宫动脉灌注化疗。若选择药物或刮宫治疗，应选择距上次剖宫产时间较长、孕周小、β-HCG值低的病例以提高成功率。综上所述，CSP患者的治疗应强调个体化，根据患者病情及对生育功能的不同要求，采取不同的治疗方案。